Escherichia coli u kulturi urina u djeteta i odrasle osobe

Pitanja

Escherichia coli (Escherichia coli, lat. Escherichia coli; uobičajena kratica E. coli) vrsta je gramnegativnih bakterija u obliku štapića koja je dio normalne mikroflore ljudskog gastrointestinalnog trakta.

Vrsta Escherichia coli (e. Coli) uključena je u rod Escherichia (lat. Escherichia), obitelj enterobakterija (lat. Enterobacteriaceae), poredak enterobakterija (lat. Enterobacteriales), klasa gama-proteobakterija (lat. Γ proteobacteria), vrsta proteobakterija (lat. proteobacteria), kraljevstvo bakterija.

Postoji velik broj vrsta Escherichia coli, uključujući više od 100 patogenih ("enterovirulentnih") vrsta, svrstanih u četiri klase: enteropatogene, enterotoksigene, enteroinvazivne i enterohemoragične. Ne postoje morfološke razlike između patogenih i nepatogenih Escherichia.

Simptomi i znakovi infekcije E. coli

Escherichia coli 0157: Infekcija H7 obično započinje akutno grčevim bolovima u trbuhu i vodenastim proljevom koji može biti krvav tijekom 24 sata. Neki pacijenti opisuju proljev kao krv bez stolice, što je osnova za pojam "hemoragični kolitis". Groznica je obično odsutna ili blaga. Ponekad se tjelesna temperatura može spontano popeti na 39 ° C. U nekompliciranim infekcijama proljev može trajati 1-8 dana.

U oko 5% slučajeva (uglavnom u djece mlađe od 5 godina i odraslih starijih od 60 godina) javlja se komplikacija poput hemolitičko-uremičnog sindroma, koja se obično javlja u 2 tjedna bolesti. I sa i bez ove komplikacije mogu biti fatalne, posebno u starijih osoba.

E. coli u mokraći tijekom trudnoće

E. coli u mokraći tijekom trudnoće nalazi se prilično često. Stoga E. coli postaje potpuno iznenađenje za trudnicu. To se obično događa kada testovi urina pokažu da je unutra upala. Ako je Escherichia coli pronađena u kulturi urina u koncentraciji većoj od dopuštene. To znači da koncentracija bakterija premašuje dopuštenu normu. Ako ni sada nema simptoma, može se razviti infekcija mokraćnog sustava. Utvrđeno je da se u prisutnosti infekcije mokraćnog sustava povećava rizik od preranog porođaja, insuficijencije posteljice, preranog puknuća plodne vode, horioamnionitisa. Rođena su nedonoščad ili funkcionalno nezrela djeca, kao i novorođenčad s intrauterinom zastojem u rastu i znakovima intrauterine infekcije, jednim od razloga rođenja djece s urođenim malformacijama, mentalnom retardacijom i cerebralnom paralizom.

Escherichia coli. Opće informacije

E. coli (escherichia coli) stabilni su u vanjskom okruženju, dugo se zadržavaju u tlu, vodi, izmetu. Dobro podnose sušenje. E. coli se mogu razmnožavati u hrani, posebno u mlijeku. Brzo umiru kuhanjem i izlaganjem dezinficijensima (izbjeljivač, formalin, fenol, živin klorid, kaustična soda itd.). Escherichia coli stabilnije su u vanjskom okruženju u usporedbi s drugim enterobakterijama. Izravna sunčeva svjetlost ubija ih za nekoliko minuta, temperatura od 60 ° C i 1% otopina karbolne kiseline u roku od 15 minuta.

Neke od Escherichia coli imaju bičeve i pokretne su. Kod ostalih Escherichia coli nedostaju bičevi i sposobnost kretanja..

Escherichia coli u crijevima i izmetu ljudi

Broj Escherichia coli Escherichia coli među ostalim predstavnicima crijevne mikroflore ne prelazi 1%, ali igraju važnu ulogu u funkcioniranju gastrointestinalnog trakta. Escherichia coli e coli glavni su konkurenti oportunističke mikroflore u smislu kolonizacije crijeva. Escherichia coli e coli uzimaju kisik iz lumena crijeva, što je štetno za bifidobakterije i laktobacile korisne za ljude. Escherichia coli e coli proizvode brojne vitamine potrebne za ljude: B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12, K, sudjeluje u razmjeni kolesterola, bilirubina, kolina, žuči i masnih kiselina, utječe na apsorpciju željeza i kalcija.

Escherichia coli u ljudskom crijevu pojavljuju se u prvim danima nakon rođenja i zadržavaju se tijekom života na razini od 10 6 -10 8 CFU / g sadržaja debelog crijeva. U izmetu zdrave osobe otkrivaju se Escherichia coli (tipične) u količini od 10 7 -10 8 CFU / g, dok broj laktozno negativnih Escherichia coli ne smije prelaziti 10 5 CFU / g, a hemolitička Escherichia coli ne smije biti prisutna.

Odstupanja od naznačenih vrijednosti znak su disbioze:

  • smanjenje tipične Escherichije coli na 10 5 -10 6 CFU / g ili povećanje sadržaja tipične Escherichije na 10 9 -10 10 CFU / g definirano je kao prvi stupanj mikrobioloških poremećaja
  • povećanje koncentracije hemolitičke Escherichia coli do 10 5 -10 7 CFU / g definirano je kao drugi stupanj mikrobioloških poremećaja
S prekomjernim rastom E. coli, djeci se savjetuje uzimanje bakteriofaga (ovisno o vrsti E. coli): tekućina bakteriofaga koli, tekućina coliprotein bakteriofaga, kombinirana tekućina piobakteriofaga, piopolifag u tabletama, polivalentna pročišćena tekućina piobakteriofaga ili tekućina crijevnih bakteriofaga.

Uz pretjerani rast Escherichia coli, kao posljedicu disbioze, uz bakteriofage, tijekom terapije lijekovima koriste se i razni probiotici (Bifidumbacterin, Lactobacterin, Acylact, Acipol, itd.) I / ili adekvatni određenom soju e. coli i uzrok antibiotika za disbiozu (u odraslih).

Escherichiosis

Patogeni serotipovi Escherichia coli mogu biti uzrok nastanka ešerihioze - raznih zaraznih bolesti koje se javljaju s intoksikacijom, vrućicom, obično s oštećenjem gastrointestinalnog trakta, rjeđe - mokraćnih, žučnih puteva, drugih organa ili s razvojem sepse. Escherichiosis je češća u male djece. Mehanizam širenja ešerihioze gastrointestinalnog trakta je fekalno-oralni. Najčešće se infekcija događa kontaminiranom hranom ili vodom.

Enteropatogena Escherichia coli

Enteropatogena E. coli često se označava latinskom kraticom ETEC. Crijevne infekcije uzrokovane enteropatogenim sojevima Escherichia coli razvijaju se najčešće u tankom crijevu kod djece prve godine života, uključujući novorođenčad. Bolest je popraćena jakim proljevom s vodenom stolicom bez krvi, jakim bolovima u trbuhu, povraćanjem. Enteropatogena escherichia coli čest je uzrok proljeva u rodilištima. Sojevi ETEC glavni su uzrok akutnog vodenog proljeva u zemljama u razvoju, posebno tijekom tople i vlažne sezone. I u razvijenim i u zemljama u razvoju sojevi enteropatogene E. coli najčešći su uzrok putničkog proljeva koji se obično povlači bez liječenja.

Enteropatogena E. coli ima dva važna čimbenika virulencije:

  • faktor kolonizacije zbog kojeg se ETEC pridržava enterocita tankog crijeva
  • toksični faktor: sojevi ETEC proizvode termolabilne (LT) i / ili termostabilne (ST) enterotoksine koji uzrokuju lučenje soka i elektrolita, što rezultira vodenastim proljevom. ETEC ne uništava granicu rese i ne napada invazivnu crijevnu sluznicu

Enterotoksigena Escherichia coli

Enterohemoragična Escherichia coli

Enterohemoragična Escherichia coli (EHEC) uzrokuje hemoragični kolitis, kao i tešku bolest - hemolitičko uremički sindrom (mikroangiopatska hemolitička anemija povezana s bubrežnim zatajenjem; kratica HUS ili HUS).

Hemoragični kolitis karakterizira akutni početak u obliku jakih grčevih bolova u trbuhu i vodenastog proljeva koji ubrzo postaje krvav. Groznica je obično odsutna, ali kod nekih ljudi tjelesna temperatura može doseći 39 ° C. U blažim slučajevima hemoragični kolitis traje 7-10 dana. U oko 5% slučajeva hemoragični kolitis kompliciran je hemoragijskim sindromom, akutnim zatajenjem bubrega i hemolitičkom anemijom.

Izvor zaraze u svibnju 2011. u Njemačkoj i drugim europskim zemljama bio je STEC koji proizvodi Shiga-toksin (sinonim: proizvođenje verotoksina - VTEC), enterohemoragični E. coli.

Infekcija sa STEC ili VTEC-E. coli najčešće se javlja hranom ili bliskim kontaktom s bolesnim ljudima ili životinjama. Mali broj STEC / VTEC Escherichia coli dovoljan je za pojavu bolesti.

Utvrđeno je da je uzročnik europske infekcije u svibnju 2011. E. coli O104 (E. coli O104: serotip H4), koji u svom genomu ima gen odgovoran za proizvodnju toksina sličnog šigi tipa 2. Za razliku od klasične enterohemoragične E. coli (E. coli O157: H7), sojevi E. coli O104: H4 nemaju gen eae odgovoran za proizvodnju intiminskog proteina, koji je adhezijski faktor.

E. coli O104: Sojevi H4 izolirani od bolesnika karakterizirani su rezistencijom na beta-laktamske antibiotike zbog stvaranja beta-laktamaze proširenog spektra, ali i dalje osjetljivi na aminoglikozidnu skupinu (gentamicin) i fluorokinolone.

Nakon infekcije enterohemoragičnom Escherichia coli, razdoblje inkubacije obično traje od 48 do 72 sata, ali može biti i od 1 do 10 dana. Simptomi infekcije uključuju grčeve bolove u trbuhu i proljev, često s krvlju. Može se javiti vrućica i povraćanje. Većina bolesnika se oporavi u roku od 10 dana. Ponekad infekcija može dovesti do stanja opasnih po život, poput hemolitičko uremičnog sindroma.

Enteroinvazivna Escherichia coli

Escherichia coli - uzročnik bolesti genitourinarnih organa

E. coli u mokraći

Bakteriurija - Prisutnost bakterija u mokraći može biti znak upale u mokraćnom sustavu, mjehuru i bubrezima. U nedostatku bilo kakvih simptoma, istinska bakteriurija (infekcija mokraćnog sustava) dijagnosticira se kada se u 1 ml svježe oslobođenog urina nalazi najmanje 10 5 mikrobnih tijela E. coli (ili drugih enterobakterija), inače se pretpostavlja da je mokraća kontaminirana tijekom sakupljanja. Ako bakteriurija nije popraćena nikakvim simptomima, tada se naziva asimptomatskom. Asimptomatska bakteriurija ne zahtijeva uvijek hitno liječenje.

Ako su prisutni simptomi ili ako se urin vadi kateterom, dijagnostički prag može se značajno smanjiti. Konkretno, u prisutnosti kliničkih simptoma (vrućica, hladnoća, mučnina, povraćanje, bolovi u lumbalnoj regiji, disurija) i oslobađanje najmanje 10 leukocita u 1 μl mokraće, kriterij za dijagnozu akutnog pijelonefritisa je prisutnost najmanje 10 4 Escherichia coli (ili drugih patogene enterobakterije) u 1 ml svježe oslobođenog urina. Akutni cistitis dijagnosticira se u prisutnosti odgovarajućih kliničkih simptoma, izdvajanju najmanje 10 leukocita u 1 μl urina i otkrivanju najmanje 10 2 E. coli (ili drugih koliformnih bakterija) u 1 ml urina.

Sojevi Escherichia coli - probiotici i komponente lijekova

Escherichia coli Nissle 1917 (DSM 6601) smatra se najučinkovitijim probiotikom u smanjenju upale i odgađanju sljedećeg napada ulceroznog kolitisa (vidi tablicu Probiotici. Što su oni i što mogu učiniti?). Ovaj je soj posebno uključen u probiotik Mutaflor (Ardeypharm).

U sastav lijekova uključeni su posebno odabrani sojevi Escherichia coli: Hilak forte (soj DSM 4087), Bifikol (soj M-17), Kolibakterin (soj M-17) i drugi.

Antibiotici aktivni protiv E. coli

Antibakterijska sredstva (od onih opisanih u ovom priručniku), aktivna protiv E. coli: amoksicilin, levofloksacin, nifuratel, nifuroksazid, rifaksimin, furazolidon, ciprofloksacin.

E. coli u mokraći

Mnogo mikroorganizama koji žive u okolišu naseljavaju ljudsko tijelo. Neki od njih su bezopasni, pa čak i korisni, dok drugi u određenim količinama dovode do pojave bolesti. Postoje oni koji, u početku korisni "stanovnici" gastrointestinalnog trakta, kada se u njemu promijene uvjeti, postanu patogeni, odnosno sposobni prouzročiti razvoj patološkog procesa. Stoga se ti mikroorganizmi nazivaju oportunističkim. Tu spadaju gotovo svi predstavnici porodice Enterobacteriaceae, koja uključuje Escherichia coli (Escherichia coli), Proteus, Citrobacter, Klebsiella. Iz porodice stafilokoka, samo su nehemolitičke vrste uvjetno patogene, a Staphylococcus haemolyticus, sposoban otapati eritrocite, ne bi trebao biti u tijelu.

Uloga E. coli u tijelu

Ogromna većina svih sojeva E. coli ne šteti ljudskom tijelu. Oni koegzistiraju zajedno, u korist sebe i jednih i drugih. Dakle, bakterije koje stalno žive, na primjer, u crijevima, od osobe dobivaju ugodnu temperaturu i vlažnost, zaštitu od ultraljubičastih zraka i izravni kisik. Oni sa svoje strane opskrbljuju ljudsko tijelo nekim vitaminima (K, skupina B) i masnim kiselinama, sudjelujući u njihovoj sintezi, razgrađuju albumine, metaboliziraju bilirubin, kolesterol i žučne kiseline, a također se bore protiv patogenih bakterija i preživljavaju ih sa svog teritorija.

Crijevo je glavno okruženje u kojem mogu živjeti uvjetno patogeni sojevi Escherichia coli, čija je norma 106-108 CFU / g. Ova količina mikroflore ove vrste pojavljuje se u dojenčadi već u prvim satima nakon rođenja i ostaje takva cijeli život. Ali postoje razne situacije kada se normalan sadržaj E. coli smanjuje, što dovodi do kolonizacije napuštenog prostora patogenim mikrobima ili naglo raste, zamjenjujući ga patogenim sojevima iste vrste bakterija.

Takvi nepovoljni čimbenici koji značajno smanjuju razinu imuniteta i dovode do neravnoteže bakterija uključuju:

  • česte virusne bolesti;
  • zatajenje limfnog sustava u male djece;
  • nervozno i ​​fizičko preopterećenje;
  • prisutnost dobnih promjena u radu unutarnjih organa;
  • dugotrajna upotreba alkohola, duhana, droga.

Kao rezultat, disbioza i disbakterioza mogu započeti u crijevima, a patogena E. coli počet će tražiti nova biološka staništa za sebe. Jedno od tih "prebivališta" su mokraćni organi, a to potvrđuje pojava takvog pokazatelja kao što je E. coli u mokraći.

Kako se otkrivaju mikroorganizmi

Ako su organi mokraćnog sustava zdravi i nisu pogođeni patološkim procesom, tada urin ne smije sadržavati nikakve mikroorganizme. To jest, obično je ljudski urin sterilni. Otkrivanje Escherichia coli u mokraći može se dogoditi slučajno, tijekom dispanzera ili rutinskog pregleda osobe. To je u pravilu moguće u prilično rijetkim slučajevima kada su klinički simptomi patologije minimalni i osoba ne traži liječničku pomoć..

No, u većini slučajeva identifikacija patogene mikroflore događa se kada pacijent podnese određene pritužbe na stanje mokraćnih organa i kada ga liječnik pošalje na laboratorijski pregled. Escherichia coli u mokraći djeteta ili odrasle osobe nalazi se i u općoj studiji i u bakterijskoj kulturi, odnosno kao rezultat mikrobiološkog ispitivanja mokraće.

U općoj analizi mokraće, zajedno s određivanjem mnogih drugih pokazatelja, laboratorijski asistent mikroskopskom metodom (mikroskopom) može otkriti različite mikroorganizme u uzorku. Njihov se broj označava znakom plus, jedan, dva ili tri. Također može vizualno odrediti vrstu mikroflore. No, detaljnija i točnija izjava o vrsti i rodu patogena, posebno Escherichia coli u mokraći, javlja se s mikrobiološkom metodom istraživanja.

Tijekom ove studije uzorak urina stavlja se u Petrijeve zdjelice na hranjive podloge i drži nekoliko dana u ugodnim uvjetima za mikroorganizme. Već drugog dana započinje stvaranje kolonija u kulturama mokraće, u kojima oblik, veličina i druge karakteristike strogo odgovaraju vrsti bakterija. Dakle, na mediju mezopatamia agar, E. coli stvara kolonije sivo-plave boje, gotovo prozirne, na Endo mediju, kolonije izgledaju poput ravnih formacija crvene boje.

Mikrobiološkom metodom moguće je ne samo razjasniti pripadnost mikroorganizama koji se nalaze u mokraći, već i proučiti njihovu osjetljivost na antibakterijske lijekove. Da bi se to učinilo, pamučni jastučići natopljeni određenim antibiotikom stavljaju se u različite dijelove kolonija. Nakon nekog vremena, procjenjujući stupanj uništenja kolonije ili usporavajući njezin rast, moguće je utvrditi koji će lijek biti najučinkovitiji u terapiji.

Da bi rezultati opće analize mokraće ili njezine mikrobiološke studije bili pouzdani, vrlo je važno poštivati ​​pravila za sakupljanje mokraće. Oni su sljedeći:

  • prije sakupljanja urina potrebno je temeljito isprati međicu, posebno kod žena;
  • koristite samo čisto, osušeno posuđe i po mogućnosti posebne sterilne posude za odrasle i djecu, koje se prodaju u ljekarnama;
  • prije sakupljanja mokraće dobro operite ruke vodom i sapunom;
  • uzima se samo srednji dio urina, isključuju se početni i završni dio;
  • odmah nakon sakupljanja mokraće, spremnik se zatvara poklopcem i predaje u laboratorij, ali urin možete čuvati u hladnjaku nekoliko sati.

Dobivanje podataka o prisutnosti Escherichije coli u mokraći od strane liječnika koji uvelike može pomoći u dijagnostici patologije, određivanju njenog oblika i daljnjoj prognozi. Uz to, rezultati testa osjetljivosti na antibiotike neophodni su kako bi se utvrdilo kako kompetentno i učinkovito liječiti patologiju..

Kao što dokazuje prisutnost bakterije Escherichia coli u mokraći

Otkrivanje bakterija u mokraći događa se tijekom dodatnih laboratorijskih pregleda i dragocjena je dijagnostička značajka. Liječniku pomaže da potvrdi zaraznu prirodu bolesti na koju sumnja kod pacijenta i da propiše adekvatnu terapiju, uzimajući u obzir vrstu patogena.

Izlučivanje mikroorganizama mokraćom može se dogoditi ako se nalaze u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava. Prodor patogenih sojeva događa se na nekoliko načina:

  • ako se ne poštuju higijenska pravila, uslijed čega se mikroorganizmi iz anusa mogu premjestiti u rodnicu i uretru;
  • širenje infekcije iz upaljene sluznice vulve ili rodnice;
  • uzlazni put do gornjih dijelova mokraćnih kanala;
  • hematogenim putem, odnosno kroz krvožilni sustav;
  • limfogenim putem, kroz limfne žile.

Značaj ovih načina pojave bakterija u mokraćnom sustavu različit je i ovisi o spolu, dobi, pozadinskom stanju pacijentovog tijela. Dakle, Escherichia coli u mjehuru najčešće se pokazuje upravo uzlaznim putem, bolesti bubrega također se razvijaju kombinacijom uzlaznog i hematogenog puta, a uretritis u većini slučajeva može biti povezan s genitalnim infekcijama.

Uz to, postoje i nepovoljni čimbenici koji pridonose zadržavanju mokraće u bubrezima ili mjehuru. To su sve vrste striktura, stenoza, zakrivljenost uretera, kao i stanje trudnoće u kojem povećana maternica pritišće mokraćni mjehur. Kao rezultat, povećava se neurorefleksna ekscitabilnost mjehura, što slabi lokalni imunitet i omogućava bakterijama da se čvrsto nasele u sluznici..

Obično s akutnim oblikom upale E. coli masovno utječe na organ, u velikim količinama ulazi u mokraćne kanale i izlučuje se urinom. U kroničnom tijeku bolesti stupanj bakteriurije opada. Na to utječe i pruženi antibakterijski tretman..

Liječnik može točno odrediti nosologiju na temelju analize kliničkih simptoma patologije, identifikacije Escherichije, ako samo potvrđuje zaraznu prirodu patološkog procesa u organu. Dakle, pijelonefritis karakterizira jaka bol u donjem dijelu leđa, disurični poremećaji, promjene u sastavu urina. Cistitis ili uretritis također se očituju određenim kompleksima kliničkih simptoma.

Treba napomenuti da je uzrok sindroma opijenosti kod zaraznih bolesti mokraćnog sustava negativni učinak na tijelo patogenih mikroorganizama, posebno Escherichia coli. Povećana tjelesna temperatura, glavobolja, nedostatak apetita, letargija i apatija posljedice su učinka bakterijskih toksina i pirogenih tvari koje mikroflora proizvodi na ljudski mozak..

Kako se riješiti bakterija u mokraći

Moguće je eliminirati patološke simptome, E. coli u mokraći i poboljšati stanje pacijenta preciznom dijagnozom bolesti. Ovisno o tome koji je dio mokraćnog sustava zahvaćen, te koji oblik i tijek ima upalni proces, propisuju se odgovarajući lijekovi.

Liječenje otkrivene E. coli u mokraći znači učinak na cjelokupni upalni proces, ubrzavajući oporavak oštećene sluznice, jačajući obrambenu sposobnost tijela, ublažavajući sindrome boli i intoksikacije. Stoga se za liječenje droga koriste sredstva sljedećih skupina:

  • antibakterijski lijekovi;
  • uroseptični lijekovi;
  • sredstva za ublažavanje boli i antipiretici;
  • ojačavajuća terapija (vitamini, imunomodulatori).

Liječenje E. coli u urinu antibioticima s pravom je na prvom mjestu u režimu terapije. Etiotropno liječenje, odnosno usmjereno na uzročnika upale, sposobno je zaustaviti sve ostale manifestacije bolesti. Ostatak lijekova nadopunjuje i učvršćuje ovaj učinak. Stoga je nakon dijagnoze patologije vrlo važno odabrati pravi antibiotik..

Prednost se daje lijekovima širokog spektra djelovanja, na primjer, koriste se i derivati ​​penicilina (Amoxiclav, Ampicillin), fluorokinoloni (Nolitsin), tradicionalni nitrofuranski lijekovi (Furagin, Furadonin). No, najbolji urološki antibiotik danas je Monural ili fosfomicin. Jednokratna upotreba doze od 2 ili 3 grama, koja ovisi o dobi pacijenta, u stanju je konačno očistiti mokraćne kanale od patogena, istodobno oslobađajući pacijenta od ostalih simptoma bolesti.

Identifikacija Escherichia coli u mokraći u bilo kojoj količini je nepovoljan znak. Ukazuje na prisutnost zarazne bolesti mokraćnog sustava i zahtijeva hitno liječenje..

Je li opasno naći Escherichia coli u mokraći??

Uobičajeno je da je urin u žena i muškaraca sterilno okruženje i u njemu ne bi trebalo biti mikroorganizama. Međutim, u nekim slučajevima mikrobiološki pregled otkriva E. coli. Postoje različiti uzroci bakterija escherichia coli u mokraći. U ovom ćemo vam članku reći više o simptomima, čimbenicima razvoja i taktikama liječenja..

Svojstva patogena

Ova vrsta bakterija, prema svojoj sposobnosti izazivanja bolesti, dijeli se na patogene i oportunističke oblike. Prvi ulaze u tijelo izvana i uzročnici su Escherichiosis - zarazne bolesti, čiji je vodeći simptom proljev. Jedna od najčešćih patogenih bakterija ovog oblika je hemolitička Escherichia coli. Hemolitička šipka smatra se najopasnijom, što može dovesti do smrti kod dječjih bolesnika.

Uvjetno patogeni predstavnici dio su normalne mikroflore tijela, uglavnom lokalizirani u debelom crijevu. Uz povoljne čimbenike (na primjer, smanjenjem imunološke reaktivnosti), oni dovode do razvoja endogene infekcije:

  • određeni sojevi E. coli iniciraju razvoj meningitisa;
  • drugi - sepsa;
  • treći (uropatogeni) - uzrokuju uretritis.

Uzroci i čimbenici pojave u mokraći

Escherichia coli u mokraći može se pojaviti u vezi sa sljedećim stanjima:

  1. upalne bolesti mokraćnog sustava (bubrezi, mokraćovodi, mokraćni mjehur, mokraćni kanal);
  2. u prisutnosti kroničnih procesa u trudnica;
  3. nedostatak odgovarajuće higijenske skrbi za vanjske genitalije;
  4. pretjerano aktivan spolni život s nepoštivanjem sigurnosnih mjera također je čimbenik rizika;
  5. posuda za sakupljanje nesterilnih uzoraka.

Upalni proces u prisutnosti E. coli ne razvija se u svih bolesnika. To je zbog rada moćnih obrambenih mehanizama u obliku stalne promjene epitela, kemikalija koje proizvode stanice, kao i fiziološki određenog procesa mokrenja, u kojem se bakterije prirodno uklanjaju iz mokraćnog sustava. Ako zaštitne funkcije zakažu, E. coli je sposoban za brzo naseljavanje, razmnožavanje, što uzrokuje razvoj patološkog procesa.

Predisponirajući faktori uključuju:

  • smanjenje pH vrijednosti urina;
  • smanjenje procesa mokrenja i prisutnost zaostalog urina;
  • prisutnost drugih žarišta infekcije;
  • nepoštivanje pravila osobne higijene, za djevojčice - nepravilno pranje (smjer vode i pokreta pranja uvijek treba biti prema anusu, a ne obrnuto);
  • smanjenje imunoloških svojstava i hormonalne razine u raznim stanjima (tijekom trudnoće, dijabetes melitus).

U žena se E. coli otkriva nekoliko puta češće nego u muškaraca, što je zbog anatomskih značajki građe i veće vjerojatnosti da patogen uđe u mokraćni sustav iz završnog dijela probavnog trakta.

Mogući simptomi

Prilikom potvrđivanja e coli u mokraći i prisutnosti upalne bolesti, simptomi se određuju razinom oštećenja i težinom procesa. U pravilu se kod kronične bolesti "briše" klinička slika, kod akutne bolesti - simptomi su izraženi. Sve pritužbe u patologiji mokraćnog sustava konvencionalno se kombiniraju u nekoliko sindroma: bol, hipertenzija, edematoza, disurik.

Bolovi su različiti po jačini i prirodi: akutni i tup, bolni i paroksizmalni. Lokalizacija ovisi o mjestu patološkog procesa. S oštećenjem bubrega - u lumbalnoj regiji, s nižom lokalizacijom - iznad njedara, moguće je ozračivanje prepona, donjih ekstremiteta. Simptomi povišenog krvnog tlaka i edema javljaju se kod bubrežne disfunkcije. Dizurični fenomeni mogu se primijetiti na različitim mjestima zaraznog procesa.

Među poremećajima mokrenja su:

  1. poliurija - povećanje količine ispuštanja urina dnevno;
  2. oligurija - smanjenje volumena urina dnevno;
  3. anurija - potpuno odsustvo izlučivanja ili značajno smanjenje količine;
  4. smanjenje procesa mokrenja;
  5. polakiurija - povećana učestalost nagona, karakteristična karakteristika cistitisa i uretritisa je pražnjenje mjehura u malim obrocima;
  6. strangurija - bolovi i grčevi prilikom mokrenja.

Treba napomenuti da se kod upalnog procesa u donjim dijelovima mokraćnog sustava, bolovi nalaze u donjem dijelu trbuha, u nadpubičnoj regiji. Kod cistitisa ovi neugodni osjećaji ometaju pacijente na kraju mokrenja, što se objašnjava najvećim stezanjem mjehura u ovom trenutku. Kod uretritisa, bol se javlja tijekom mokrenja i može smetati određeno vrijeme nakon nje.

Također, pacijente brinu sljedeći simptomi:

  • sluzav ili mukopurulentni iscjedak iz vanjskog otvora uretre;
  • svrbež i peckanje prilikom mokrenja;
  • malaksalost, razdražljivost;
  • povećana tjelesna temperatura;
  • promjena mirisa urina.

Postoji koncept "asimptomatske bakteriurije", što je to? Ovaj pojam znači otkrivanje u dvije ponovljene analize više od 1000 * 10 2 štapića u jednom mililitru urina u odsustvu bilo kakvih pritužbi. Od najveće je važnosti za trudnice, budući da se tijekom razdoblja trudnoće stvaraju povoljni uvjeti za razvoj pijelonefritisa (u obliku povećanog funkcionalnog opterećenja bubrega, kompresije, hemodinamskih poremećaja, smanjenja lokalnih zaštitnih mehanizama), kao i preranog porođaja. Najčešći mikroorganizam otkriven u asimptomatskoj bakteriuriji je E. coli.

Dijagnostika

U nekim se zemljama smatra najispravnijim dobivanje tekućine za istraživanje kateterizacijom. Međutim, ova je metoda prilično traumatična, posebno kod muškaraca, pa bi prikupljanje mokraće trebalo obaviti na prikladan način u sterilnu posudu ili pisoar za djecu, slijedeći preporuke.

Tijekom provođenja analize, uz identificiranje bakterijskog agensa, određuju se i leukociti i eritrociti. Kvantitativna procjena sadržaja E. coli je važna. Više od 10 5 štapića / 1 mililitar dokaz je infekcije. Radi pouzdanosti utvrđenih promjena, uvijek se provodi ponovljena analiza..

Ako se pojave znakovi bolesti mokraćnog sustava, vrši se uzgoj urina radi otkrivanja bakteriurije. Pri dekodiranju, rezultat se smatra negativnim ako se E. coli u mokraći pronađe u koncentraciji manjoj od 10 do 3. stupnja. Vrijednost za bakterijsku sjetvu je 10 na 4..

Utjecaj tehnike prikupljanja analiza na rezultat istraživanja

E. coli u mokraći može se otkriti kao rezultat nepravilnog sakupljanja tekućine i ulaska bakterija iz kože međice. Prije postupka važno je provesti higijenske mjere: isperite vanjske genitalije tekućom vodom. Zatim morate prikupiti srednji dio urina (to jest, započeti i završiti mokrenje izvan spremnika za prikupljanje), to će isključiti prijenos bakterija u mokraću s kože. Staklenku morate uzeti sterilnu.

Za dojenčad postoje posebni mekani spremnici za prikupljanje analiza - vrećice za urin, koje su pričvršćene ljepljivom trakom. Nakon što se malo dijete pomokrilo, spremnik se uklanja, a sadržaj se ulije u sterilnu posudu. Ako se Escherichia pronađe u urinu, preporučljivo je ponoviti analizu, za dobivanje mokraće koristite samo kateter, što će vam omogućiti pouzdaniji rezultat.

Dakle, E. coli u kulturi urina ne znači uvijek prisutnost patološkog procesa u tijelu, stoga je za potvrdu istinske prisutnosti bakterija u mokraći potrebno ponoviti analizu uz pažljivo poštivanje preporuka za sakupljanje tekućine..

Terapijske aktivnosti

Liječenje Escherichia coli treba biti etiotropno, odnosno usmjereno na uzročnik bolesti. S asimptomatskom bakteriurijom, antibiotici se ne propisuju odmah, moguće je liječenje narodnim lijekovima. Cilj je povećati prolaznost urina i smanjiti pH vrijednosti, za to se preporučuje piti sok od brusnice. Sve trudnice s E. coli u mokraći podliježu obveznoj terapiji, bez obzira na prisutnost kliničkih manifestacija. Moguće je koristiti kratke ili duge tečajeve liječenja u prisutnosti E. coli u mokraći, nakon čega slijedi nadzor svakog mjeseca. U nekim je slučajevima potrebno koristiti lijekove tijekom cijele trudnoće i nakon nje (u roku od 14 dana). Najčešće propisani su: amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina, cefuroksim, ceftibuten, cefaleksin, nitrofurantoin. Dakle, liječenje Escherichia coli u mokraći provodi se pojedinačno, uzimajući u obzir povijest..

Procjena učinkovitosti antibiotske terapije provodi se nakon 3 dana. Ako nema rezultata liječenja, naznačena je promjena lijeka. Koristi se nekoliko skupina antibakterijskih lijekova:

  1. penicilini;
  2. cefalosporini;
  3. tetraciklini.

Također se koriste uroseptici, biljni pripravci, koji uključuju Kanefron, Fitolizin, Cyston. Preporuča se piti sok od brusnice, kompoti od sušenog voća za regulaciju kiselinsko-bazne ravnoteže.

Prevencija

Nužno u sprečavanju razvoja E. coli u mokraći je poštivanje higijenskih standarda:

  • redovito pranje i mijenjanje donjeg rublja;
  • pri odabiru donjeg rublja, prednost biste trebali dati prirodnim tkaninama prikladne veličine i oblika;
  • koristite zaštitnu opremu s neprovjerenim seksualnim partnerom, kao i s analnim seksom.

Opće preporuke uključuju održavanje aktivnog načina života uz pravilnu tjelesnu aktivnost, poštivanje principa racionalne i uravnotežene prehrane, kao i režim pijenja.

S utvrđenom E. coli u mokraći djeteta i nekompliciranim tijekom upalnog procesa, pacijenti se promatraju kod pedijatra u mjestu prebivališta, ako su priložene bilo kakve komplikacije ili teški tijek, preporučuje se liječenje kod nefrologa ili urologa (češće kod muškaraca).

E. coli u mokraći - što je Escherichia coli u mokraći i kako liječiti infekciju?

Escherichia coli je bakterija koja uzrokuje većinu slučajeva infekcija mokraćnog sustava. Njegova se prisutnost ponekad nalazi u inokuliranom urinu. Međutim, da bi se prepoznala infekcija mokraćnog sustava, ona mora biti prisutna u odgovarajućem titru u prisutnosti simptoma infekcije mokraćnog sustava. Kada govorimo o značajnoj količini E. coli u mokraći? Kada uključiti liječenje?

Escherichia coli - što je to?

Escherichia coli je gram negativna bakterija iz skupine Enterobacteriaceae. Zovu se i E. coli. Ponekad se naziva i fekalnim bakterijama, jer se bakterije E. coli nalaze i u fecesu. Međutim, sojevi koji žive u mokraćnom sustavu razlikuju se od bakterija koje se nalaze u gastrointestinalnom traktu. Zovu se uropatogeni sojevi..

Bakterije Escherichia coli imaju mehanizme koji im omogućuju preživljavanje u mokraćnom sustavu. Takozvane Fimbrije ili nitaste izbočine, zbog kojih se bakterije vežu za epitel mokraćnog sustava. Uropatogene bakterije E. coli u mokraći uzrokuju infekcije mokraćnog sustava - upale mjehura, mokraćne cijevi.

Veliki dio ove vrste infekcije povezan je s neugodnim simptomima poput hitnosti, boli, peckanja u mjehuru i žarenja tijekom mokrenja, krvi u mokraći. Ove bakterije također karakterizira sposobnost apsorpcije željeza, što im omogućuje preživljavanje..

Eschericha coli u mokraći - što to znači?

Test koji otkriva bakterije u mokraći i utvrđuje o kakvim se bakterijama radi je test urina. Urin za ispitivanje kulture uzima se u sterilnu posudu (iz koje se cijepi na prikladnu podlogu) ili izravno u medij za transport i rast. Najbolje je ako urin dolazi iz prvog jutarnjeg obroka. Urin se mora oprati prije mokrenja (kako bi se izbjeglo onečišćenje urina bakterijama iz međice).

Escherichia coli je bakterija koja uzrokuje veliku većinu infekcija mokraćnog sustava i u gornjem i u donjem dijelu mokraćnog sustava. Potiče 75-95 posto nekompliciranih infekcija i značajan postotak ponavljajućih UTI

Kultura mokraće, bakteriurija i urinarni bakterijski standard

Bakteriomiju karakterizira prisutnost:

  • najmanje 10/3 CFU (na primjer, E. coli) / ml kod žene sa simptomima cistitisa ili kod muškarca sa simptomima infekcije mokraćnog sustava (simptomi infekcije mokraćnog sustava uključuju: neugodu u mokraćnom sustavu - peckanje, trnci, bol, česta hitnost mokrenja, često mokrenje, vrućica, bolovi u trbuhu, donji dio leđa i nadbubrežna žlijezda);
  • najmanje 10/4 / CFU (npr. E. coli) / ml u žene sa simptomima akutnog pijelonefritisa;
  • najmanje 10/5 CFU (npr. E. coli) / ml u slučaju komplicirane infekcije mokraćnog sustava (tj. infekcije mokraćnog sustava praćene anatomskim ili funkcionalnim poremećajem mokraćnog sustava);
  • najmanje 10/2 CFU (npr. E. coli) / ml u kateteriziranom urinu (s kateterom za jednokratnu upotrebu, ne kod duljeg mokrenja iz katetera);
  • bilo koji broj bakterija koje stvaraju kolonije u mokraći prikupljene punkcijom mjehura.

Ako je broj bakterija u mokraći (npr. E. coli) najmanje 10/5 CFU / ml, unatoč odsustvu simptoma infekcije mokraćnog sustava, govorimo o asimptomatskoj bakteriuriji. Zahtijeva liječenje samo u određenim slučajevima (vidi dolje).

Prisutnost E. coli u mokraći u neobrađenoj stanici može biti rezultat nepravilnog sakupljanja mokraće. U ovoj se situaciji često preporučuje ponoviti test..

Escherichia coli u mokraći zahtijeva liječenje?

Liječenje zahtijeva prepoznatu infekciju mokraćnog sustava i asimptomatsku bakteriuriju u odabranim situacijama, koje uključuju:

  • asimptomatska bakteriurija u trudnica,
  • Asimptomatska bakteriurija u bolesnika prije planiranih uroloških zahvata s poremećajima sluznice mokraćnog sustava, uključujući i muškarce prije planirane transuretralne prostatektomije.

Liječenje infekcija mokraćnog sustava započinje empirijskim liječenjem (tj. Davanjem antibiotika sugerirajući najčešće etiologiju i tipičnu osjetljivost mikroorganizma na antibiotike).

Nakon primanja rezultata inokulacije urina i antibiograma, moguće je promijeniti liječenje ciljanom antibiotskom terapijom.

Najčešće korišteni lijekovi kod odraslih su nitrofurantoin, trimetoprim, fluorokinoloni, beta-laktamski antibiotici (aminopenicilin, cefalosporini). Infekcija mokraćnog sustava u djece obično se liječi beta-laktamima.

E. coli u mokraći kod žena

Infekcije mokraćnog sustava E. coli vrlo su česte, posebno u žena. Otprilike 50% odraslih žena izvijestilo je da je tijekom svog života imalo neku epizodu infekcije mokraćnog sustava (IVU).
UTI uključuju infekcije mokraćnog mjehura (CYSTITIS) i ozbiljnije bubrežne infekcije (PIELONEFRITI), ali najčešće infekcije su cistitis, koji obično liječi kursom antibiotika. Uz to, mlade žene također imaju prisutnost bakterije E. coli (naznačeno pozitivnim urinom) u uzorku urina pacijenta bez simptoma, nazvanog "asimptomatska bakteriurija". Ovo otkriće ne podrazumijeva nužno propisivanje antibiotika, osim pod posebnim uvjetima, poput trudnica.
Usredotočit ćemo se uglavnom na akutni cistitis u zdravih žena..

Što se podrazumijeva pod infekcijama mokraćnog sustava ?
Bakterije obično ne žive u mokraćnom sustavu, koji uključuje bubrege (koji filtriraju mokraću), mokraćni mjehur (koji sakuplja mokraću) i mokraćnu cijev (prolaz za prolazak urina). Kad bakterije uđu u urinarni trakt i počnu se množiti, mogu uzrokovati IVU. Velika većina UTI-a su infekcije mjehura.

Kako se Escherichia coli pojavljuje u mokraći??
E. coli u mokraći uglavnom pogađa žene. Vjeruje se da je to uglavnom zbog blizine otvora uretre do anusa i kraće duljine uretre. Većina UTI-a nastaje zbog bakterija Escherichia Coli (E. COLI), koja je jedan od najčešćih mikroba u fecesu. Kontaminacija fekalija može dovesti do prolaska mikroorganizma kao što je E. coli u uretru. Te bakterije potom putuju u mjehur (a ponekad se vraćaju u bubreg), što dovodi do infekcije. Naravno, E. COLI ima funkcije koje olakšavaju IVU, poput sposobnosti prianjanja na površinske stanice uretre i mokraćnog mjehura.

E. coli u mokraći u žena

Koji su faktori rizika za razvoj E. coli u mokraći?
Ulazak bakterija u mokraćnu cijev može biti posljedica brojnih čimbenika, posebno čimbenika povezanih sa spolnom aktivnošću. Čini se da upotreba spermicida, posebno u odnosu na dijafragmu, povećava rizik od IVS-a u žena.
Neke žene imaju ponavljajuće UTI. Čimbenici koji mogu predisponirati mlade žene da se ponavljaju IVU epizode su sljedeći:
• seksualna aktivnost
• uporaba spermicida
• genetski čimbenici
• novi seksualni partner
Zdravi muškarci razvijaju se rjeđe od IVU kod žena.
Muškarci, žene i djeca s drugim zdravstvenim problemima mogu biti izloženi IVU. Određena klinička stanja ponekad mogu dovesti do UTI-a koji su ozbiljniji od cistitisa. Ti čimbenici uključuju: trajni kateter mokraćnog mjehura, nedavni manevar mokraćnog sustava, anatomske abnormalnosti mokraćnog sustava, neurogeni mjehur (paraliza mokraćnog mjehura uslijed neuroloških promjena), trudnoća, dijabetes, dob stariju od 65 godina i prisutnost opstrukcije mokraćnog sustava načine.

Koji su simptomi E. coli u žena?
Tipični simptomi akutnog cistitisa su:
• često mokrenje
• bol ili peckanje tijekom mokrenja
• krv u mokraći
• nelagoda u sredini donjeg dijela trbuha (suprapubična bol)
Spaljivanje tijekom mokrenja čest je poremećaj, čak i kod pacijenata s vaginitisom (upala rodnice) ili uretritisom (upala uretre). Prisutnost krvi u mokraći česta je kod cistitisa, ali ne i kod druga dva stanja. Iscjedak iz rodnice, neugodan miris, svrbež ili bol tijekom spolnog odnosa tipične su značajke vaginitisa. O uretritisu biste trebali razmišljati ako pacijent ima novog spolnog partnera, partnera s uretritisom ili postupni razvoj mokraćnih simptoma tijekom 6-7 dana (obično, u slučaju akutnog cistitisa, simptomi postanu važni za 1-2 dana).
Ako pacijent ima pijelonefritis (infekcija bubrega), vrućica je gotovo uvijek prisutna. Pijelonefritis također može uzrokovati bol na zahvaćenoj strani, mučninu i povraćanje. Učestalo mokrenje, bol ili peckanje tijekom mokrenja i bolovi iznad stidnih kostiju česti su u slučajevima pijelonefritisa. Važno je zapamtiti da se prisutnost bakterija u mokraći u nedostatku simptoma (asimptomatska bakteriurija) ne smatra IVU i nije uvijek potrebno liječenje.

Kako se dijagnosticira IVU?
Jednostavni cistitis često se može dijagnosticirati kao suptilan, oslanjajući se isključivo na simptome. To je osobito istinito ako žena ima česte IVS i lako može prepoznati simptome. Međutim, većina pacijenata, posebno onih s prvom epizodom, posjeti svog liječnika. Liječnik će pregledati pacijenta i pitati ga imaju li vrućicu ili bolove sa strane, što sugerira pijelonefritis. Ako simptomi ukazuju na vaginitis ili uretritis, potreban je zdjelični ili urološki pregled i odgovarajuće kulture. Jedan od načina da se utvrdi razlika između IVU i vaginitisa je ispitivanje urina mikroskopom u potrazi za bijelim krvnim stanicama. Urin obično ima ove stanice u slučaju IVU, ali ne i vaginitis,
Potraga za bakterijama u mokraći provodi se pomoću urinokulture. Za analizu urina, pacijent mora prikupiti malu količinu mokraće prikupljene u posebnu sterilnu posudu tijekom srednjeg dijela mokrenja (srednja tekućina), kada je protok urina dobro oblikovan, bez prekida mokrenja. Tako prikupljeni uzorak (10-20 cm3) treba odmah dostaviti u laboratorij i, ako je moguće, ohladiti u termalnom spremniku. Zapravo, ako se urin dugo ostavlja na sobnoj temperaturi, broj prisutnih mikroba se množi i rezultati ispitivanja više nisu pouzdani..

Što je IVS tretman?
U zdravih mladih žena s jednostavnim cistitisom uobičajeno je liječenje trodnevnim antibiotikom. Najčešće korišteni lijekovi su trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim), ciprofloksacin (ciproksin) ili levofloksacin (levoksacin). Vodeći se stručnjaci slažu da je trimetoprim-sulfametoksazol lijek koji odabire cistitis, osim ako je otpor lokalnog stanovništva na E. COLI vrlo visok ili ako je pacijent alergičan, ima favizam ili je trudna. Ciprofloksacin (Ciproxin) i levofloksacin (Levoxacin) su lijekovi koji se ne smiju davati trudnicama ili dojiljama. Neke antibiotike, poput nitroformatoina (Furandantin), treba davati 5-7 dana. Simptomi se obično povuku u roku od jednog do tri dana nakon
Neki liječnici preporučuju povećanje unosa tekućine kako bi se bakterije izbacile iz mokraćnog mjehura. Drugi, pak, vjeruju da povećana tekućina u tijelu razrjeđuje koncentraciju antibiotika u mjehuru, čineći lijek manje učinkovitim. Nisu provedene studije koje bi potvrdile ovu hipotezu..

Liječenje trudnoće.
Trudnice s IVU sa ili bez simptoma zahtijevaju agresivno liječenje. Zapravo je tijekom trudnoće rizik od razvoja pijelonefritisa (zahvaćenosti bubrega) IVU ili asimptomatske bakteriurije veći. Uz to, IVU može uzrokovati komplikacije tijekom trudnoće. U trudnica se vađenje urina vrši radi identificiranja bakterija, a pacijent se liječi od infekcije čak i ako nema simptoma.

Inspekcijski posjeti.
Nužni su samo mladim zdravim ženama kod kojih simptomi cistitisa nisu uklonjeni. U trudnica je nužno mokrenje dva tjedna nakon završetka liječenja kako bi se terapija ponovila u slučaju ponovnog javljanja infekcije.

Je li moguće spriječiti invaziju?
Često postoji problem prevencije UTI kod mladih žena s ponovljenim infekcijama. Moraju se slijediti sljedeće smjernice:
1. Promijenite kontraceptive.
Žene koje koriste spermicide, posebno u kombinaciji s dijafragmom ili kondomom, trebale bi koristiti alternativne mjere kontracepcije.
2. Povećajte unos tekućine i mokrenje nakon odnosa.
Iako ne postoji istraživanje koje jasno pokazuje valjanost ovih mjera, mnogi liječnici smatraju da su ove preporuke korisne..
3. Antibiotici.
Za pacijente koji ne trebaju mijenjati svoje ponašanje ili vrstu kontracepcije, ili za one kojima ove mjere nisu dokazane, antibiotici bi se trebali koristiti za sprečavanje ponovljenih UTI. Ti se antibiotski ciklusi mogu davati na razne načine, uključujući:
- Kontinuirana upotreba antibiotika. Nekim se dozama antibiotici mogu prepisivati ​​svakodnevno tijekom šest mjeseci ili nekoliko godina (ambibiotska profilaksa). Obično se preporučuje uzimanje lijeka prije noćnog odmora kako bi se osigurala veća učinkovitost..
- Antibiotici nakon odnosa. U žena kod kojih je relaps jasno povezan s odnosom, upotreba jedne doze antibiotika (kao što su Bactrim ili Ciproxin tablete) nakon odnosa može biti učinkovita.
- Samoliječenje. Neke žene mogu surađivati ​​sa svojim liječnicima na izradi plana samoliječenja antibioticima kod prvih znakova infekcije mokraćnog sustava, čak i ne čekajući laboratorijske rezultate..

Gdje mogu pronaći više informacija?
Vaš je liječnik najbolja osoba koja će vam pružiti važne informacije o vašem konkretnom slučaju. Nisu opisani svi pacijenti s IVU i važno je da vašu situaciju procijeni netko tko poznaje vašu određenu situaciju
Klinika.

Ovaj je materijal namijenjen pružanju općih informacija i ne zamjenjuje savjete vašeg liječnika. Trebali biste kontaktirati svog liječnika da biste mu postavili bilo kakva pitanja u vezi s vašim zdravljem, terapijom ili liječenjem.