Suvremeni aspekti dijagnoze i liječenja insuficijencije gušterače u djece

Dijagnoza

_Naslov Suvremeni aspekti dijagnoze i liječenja insuficijencije gušterače u djece
_Autor
_Ključne riječi

P.L.Ščerbakov, doktor medicinskih znanosti, profesor, SCCH RAMS, Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva

Posljednju četvrtinu dvadesetog stoljeća obilježio je napredak u dječjoj gastroenterologiji, što je dovelo do značajnog napretka u dijagnostici, liječenju i prevenciji bolesti probavnog sustava kod djece.

Međutim, usprkos značajnom napretku na ovom području, kronične bolesti probavnog sustava najčešća su patologija kod odraslih i djece. Prevalencija bolesti probavnog trakta tijekom posljednjih 10 godina povećala se sa 90 na 160 na 1000. U strukturi bolesti dječje populacije prevladavaju kronične upalne bolesti gornjih probavnih organa (ezofagitis, gastritis, duodenitis, čir na dvanaesniku). Rezultati epidemioloških studija provedenih u našoj zemlji pokazali su široku rasprostranjenost ovih bolesti u svim regijama Rusije, posebno u područjima s visokom razinom antropogenog zagađenja. U djetinjstvu se susreću gotovo sve bolesti s kojima se gastroenterolozi suočavaju u budućnosti. Značaj ove patologije nije samo zbog široko rasprostranjene rasprostranjenosti, već i zbog socio-ekonomskih aspekata: dugotrajna invalidnost odraslih pacijenata, visok rizik od malignih bolesti kod upalnih bolesti gastrointestinalnog trakta. Zbog toga su pronalazak razloga za porast učestalosti ovih bolesti, dešifriranje patogeneze, poboljšanje dijagnostičkih metoda i razvijanje principa racionalnog liječenja među prioritetnim znanstvenim zadacima gastroenterologije..

Jedno od vodećih mjesta među bolestima probavnog sustava zauzimaju lezije gušterače, koje su raznolike i polietiološke. No, unatoč širokoj paleti uzročnih čimbenika, klinička slika različitih stanja povezanih s disfunkcijom ovog organa uvelike je slična..

Gušterača, okružena sa svih strana raznim organima, nalazi se u samom središtu trbušne šupljine. Štoviše, dio se nalazi retroperitonealno, što objašnjava osobitosti kliničke slike u slučaju njegovog poraza. A. A. Golubev vrlo je precizno usporedio gušteraču sa usnulom divljom zvijeri: "Poput nježne pantere položila je glavu u zavoj duodenuma, raširila svoje tanko tijelo na aorti, koja je odmjerenim pokretima uspavljuje, i lagano zakrivljeni rep neoprezno odbacila u kapiju slezene - skriveni prekrasan grabežljivac koji neočekivano može nanijeti nepopravljivu štetu, a gušterača je lijepa, poput nebeskog anđela, poput demona, podmukla i zla! "

Značajan dio bolesnika s lezijama gušterače su starije i starije osobe, međutim u posljednje vrijeme lezije gušterače sve su češće u djece različite dobi..

Poremećaj gušterače, koji obično nije popraćen upalnom reakcijom, ali s određenim kliničkim simptomima, naziva se insuficijencija gušterače.

Razlikovati primarnu i sekundarnu insuficijenciju gušterače. Primarna insuficijencija gušterače razvija se kao rezultat utjecaja takozvanih nemodificiranih čimbenika, na koje osoba (pacijent ili liječnik) ne može i ne može utjecati. To uključuje bolesti kao što su cistična fibroza gušterače, urođena opstrukcija kanala gušterače, Shwachmanov sindrom, izolirani nedostatak lipaze, izolirani nedostatak tripsina, nasljedni rekurentni pankreatitis.

U pedijatrijskoj praksi češća je sekundarna ili relativna insuficijencija gušterače (prethodno nazvana pankreatopatija, dispankreatizam); obično je izazvana unosom neobične hrane, njezinom prekomjernom količinom ili privremenim poremećajima u radu gušterače. Sekundarna insuficijencija gušterače može pratiti razne upalne bolesti URTI-a.

Kliničke manifestacije insuficijencije gušterače znakovi su poremećene aktivnosti gušterače - bolovi u trbuhu, promjene apetita (smanjenje ili potpuni nestanak), mučnina, tutnjava u trbuhu, nadimanje i nadimanje, steatoreja. Intenzitet i težina ovih znakova ovise o stupnju oštećenja gušterače..

Dijagnoza sekundarne insuficijencije gušterače u djece je teška zbog nejasnoće kliničkih simptoma, manjih promjena u instrumentalnim metodama istraživanja. Stoga, za točnu dijagnozu i pravodobni propisivanje adekvatnog liječenja, liječnik mora koristiti čitav arsenal alata kojima raspolaže. S insuficijencijom gušterače, bolovi su lokalizirani u epigastrijumu, lijevom hipohondriju ili okružuju, zračeći u lijevi hipohondrij, ispod lijeve lopatice, u leđa. Bolovi mogu biti paroksizmalni i stalni, pojačavaju se nakon prejedanja, jedenja masne, začinjene i pržene hrane te alkohola. Toplina pogoršava bol, upotreba hladnoće donekle je smanjuje. Bol je teško ublažiti lijekovima. Bol je donekle oslabljen usiljenim položajima pacijenta - lakat u koljenu, sjedeći, savijen naprijed, ležeći na jednoj strani s koljenima privučenim na prsa. Sindrom boli, u pravilu, prate simptomi crijevne dispepsije i poremećaja stolice, dok se pacijenti žale na nadutost i tutnjavu u trbuhu, proljev se može zamijeniti zatvorom. Stolica s proljevom obilna, tekuća, pjenasta, svijetložute boje zbog velike količine masti. Karakteristični su i znakovi želučane dispepsije - mučnina i povraćanje, koji ne donose olakšanje.

Nemoguće je dijagnosticirati oštećenu aktivnost gušterače i insuficijenciju gušterače, samo kliničkim metodama. U arsenalu gastroenterologa postoji niz instrumentalnih metoda koje omogućuju procjenu stanja gušterače.

Najinformativnija metoda za proučavanje egzokrine funkcije gušterače je određivanje parametara sekrecije gušterače u bazalnim uvjetima i nakon uvođenja različitih podražaja u sadržaj dvanaesnika, što se dobiva dvokanalnom sondom. Stimulansi lučenja gušterače su 0,5% otopina klorovodične kiseline, biljno ulje, glukoza, proserin i crijevni hormoni - sekretin i pankreozin.

Normalno, nakon uvođenja stimulansa, lučenje gušterače i aktivnost enzima povećavaju se 2-3 puta, a u slučaju nedostatka funkcije gušterače ostaju stabilni..

Ultrazvučni postupak. Ultrazvuk otkriva difuzno ili lokalno povećanje veličine žlijezde, promjenu gustoće odjeka parenhima u obliku hiperehogenosti, izmjenjivanja područja hiper- i hipoehogenosti i moguće su neravne konture. Mogu se otkriti cistične formacije.

Tomografija (računalo, magnetska rezonancija) vrlo je učinkovita instrumentalna metoda koja vam omogućuje prepoznavanje promjena u veličini i strukturi gušterače, prisutnosti cista, žarišta nekroze i kalcifikacije.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija "zlatni je standard" za instrumentalnu dijagnostiku bolesti gušterače. Međutim, ova tehnika ima brojne kontraindikacije, često izaziva pogoršanje pankreatitisa i treba je provoditi samo u specijaliziranim klinikama..

Provjera dijagnoze i pouzdana procjena stanja gušterače mogu se provesti samo na temelju rezultata određenih testova i analiza koje određuju funkcionalne karakteristike gušterače i njezinih poremećaja. Postoji velik broj različitih testova za određivanje stanja gušterače, od kojih su sljedeći od najvećeg kliničkog interesa.

Provokativni testovi

Ovi testovi još uvijek nisu izgubili na važnosti i mogu se koristiti u kliničkoj praksi za procjenu stanja gušterače. Ispitivanja se provode pomoću lijekova koji potiču aktivnost gušterače, sekretina, pankreozina, proserina, glukoze.

Test proserina - određivanje sadržaja amilaze u mokraći nakon stimulacije gušterače proserinom. Ujutro natašte od pacijenta se sakuplja prvi dio urina. Nakon toga, 0,05% otopina proserina ubrizgava se supkutano brzinom od 0,1 ml godišnje djetetova života, a nakon 10 godina - 1 ml po injekciji. Urin se sakuplja svakih 30 minuta u odvojenim posudama tijekom 2 sata. Razina amilaze određuje se u obrocima. U zdravih ljudi iznosi 12-64 mg / ml, dok se amilaze mokraće nakon primjene proserina povećavaju, dosežući maksimum za sat vremena, a zatim se smanjuju na početnu razinu do kraja 2. sata. Koncentracija enzima može se povećati ne više od dva puta od početne vrijednosti.

Test s glukozom (dvostruko opterećenje glukozom) registrira razinu amilaze pri primjeni glukoze, što stimulira proizvodnju soka gušterače. Prije studije, hrana bogata mastima isključena je iz djetetove prehrane 3-5 dana. Na dan studije dijete natašte uzima 10% -tnu otopinu glukoze brzinom od 1 g / kg tjelesne težine, ali ne više od 50 g po dozi. Ponovno uzimanje iste doze otopine glukoze propisano je za sat vremena. Razina amilaze provjerava se natašte i svakih 30 minuta nakon opterećenja glukozom tijekom 2-3 sata.

U prisutnosti upalnih promjena u gušterači nakon prvog ili drugog opterećenja glukozom, primjećuje se hiperamilasemija, dok se razina amilaze postupno smanjuje prema kraju studije. Smanjenje razine amilaze nakon opterećenja glukozom ukazuje na iscrpljivanje funkcionalnosti gušterače.

Proučavanje egzokrine funkcije gušterače neizravnim metodama

Koproskopija je vizualni pregled izmeta. U bolesnika s disfunkcijom gušterače izmet sadrži veliku količinu masti, pa je "sjajan", viskozan, mrljeći - "lijepi se za lonac". Mikroskopski se utvrđuje povećani sadržaj neutralne masti u izmetu.

Rendgenski film je približna metoda za određivanje aktivnosti tripsina u fecesu. Normalnom proteolitičkom aktivnošću izmet koji se taloži na rendgenskom filmu uzrokuje pojavu mrlja na njegovoj površini - "prosvjetljenje". Odsutnost na površini filma prosvjetljenja u malim razrjeđenjima (1:20 i manje) ukazuje na insuficijenciju gušterače.

Iodlipol test. Princip metode je da se jodlipol, koji se sastoji od masne tvari (lipol) i joda, oralnim uzimanjem, pod djelovanjem lipaze gušterače pretvara u slobodni jod koji se izlučuje mokraćom. Po koncentraciji joda u mokraći prosuđuje se aktivnost lipaze gušterače. U slučaju nedostatka lipaze gušterače, jod se ne otkriva u mokraći ili se bilježi samo u razrjeđenju 1: 2.

Biokemijske analize krvi, urina, izmeta

Tijekom ovih testova utvrđuje se aktivnost određenih enzima koje stvara gušterača - amilaze, lipaze, fosfolipaze A2, tripsina, elastaze.

Tradicionalni test je utvrđivanje razine amilaze u krvnom serumu, koja u zdravih ljudi iznosi 12-32 mg / ml. S pogoršanjem kroničnog pankreatitisa, ti se pokazatelji povećavaju za 1,5-3 puta. Međutim, kod nekih je pacijenata ovo povećanje kratkotrajno i stoga nije uvijek određeno u vrijeme studije. Norma sadržaja lipaze je 0,2-0,4 ml (prema Scotzu), tripsin - 98,2-229,6 ng / ml. [1]. Ali, razina amilaze nije specifičan biljeg oštećenja gušterače, jer se može povećati kod bolesti drugih organa i sustava..

U akutnim lezijama gušterače, razina amilaze u serumu doseže maksimum nakon približno 12 sati.

"Zlatni standard" za procjenu stanja gušterače je test Secretin-Pancreozymin (SPT). U ovom se slučaju razina bikarbonata i enzima određuje nakon intravenske primjene sekretina i pankreozimina, (izravna stimulacija gušterače). S normalno funkcionirajućim organom, razina utvrđenih pokazatelja je:


  • bikarbonati - ne manje od 70 mmol / l;
  • amilaza - ne manje od 12 000 U / 30 min;
  • tripsin - ne manje od 3 U / 30 min;
  • lipaza - ne manje od 65 000 U / 30 min;
  • steatorij - ne više od 7 g / dan.

Uz to, za procjenu stanja gušterače, posebno za dijagnozu teških stanja (cistična fibroza), koristi se test pankreatolauril u serumu (PLT) - neizravna stimulacija gušterače. Razina kolesterola esteraze trebala bi biti najmanje 4,5 μg / ml.

Za ozbiljne lezije gušterače može se koristiti test fekalnog kimotripsina (FCT). Međutim, on ima niz nedostataka - niska osjetljivost (pozitivna samo kod izraženih promjena stanja gušterače), tehnička složenost dijagnostike (kimotripsin se uništava tijekom prolaska kroz crijevo), moguća unakrsna reaktivnost s enzimskim pripravcima (za test je potrebno napustiti enzimsku terapiju barem 72 sata). Uz pozitivan test, razina kimotripsina u izmetu je ispod 3 U / g. Trenutno najperspektivnije mogu se smatrati studijama za određivanje elastaze. Trenutno se u arsenalu liječnika nalaze testovi serumske i fekalne elastaze.

Test serumske elastaze (SET) ima osjetljivost od 96%, a specifičnost od 96%. Ovaj je test posebno osjetljiv za otkrivanje akutnog pankreatitisa ("zlatni standard") ili pogoršanja kroničnog pankreatitisa. Tijekom studije normalna razina elastaze I u krvnom serumu ne prelazi 3,5 ng / ml. U slučaju oštećenja rada organa, veći je od 35 ng / ml. Ovaj se test može koristiti za dijagnozu akutnog pankreatitisa (čak i nekoliko dana nakon kliničke manifestacije napada) nakon retrogradne holangiopankreatografije (RPCH) (čak i u odsustvu kliničkih znakova pankreatitisa).

Test fekalne elastaze (FET) stječe popularnost posljednjih godina. Njegova osjetljivost je 100%, specifičnost 96%.

Jednostavnost primjene, očuvanje aktivnosti elastaze tijekom prolaska kroz crijeva, odsutnost križnih reakcija s enzimskim pripravcima, mogućnost njegove primjene u djece bilo koje dobi, vode ovaj test na vodeće mjesto među svim dijagnostikama za određivanje stanja gušterače. Uz to, uzorci stolice ostaju stabilni na 200 C tijekom 7 dana i na 40 C do 30 dana..

Normalna razina fekalne elastaze ne smije se smanjiti za manje od 200 mcg / g. Razina elastaze od 200 do 100 mgq / g procjenjuje se kao umjerena insuficijencija gušterače. Ako se razina elastaze I u fecesu smanji na manje od 100 μg / g, tada pacijent ima ozbiljnu insuficijenciju gušterače. Ovaj se test može koristiti za pregled i praćenje insuficijencije gušterače u djece..

Dakle, za uspješnu i pravodobnu dijagnozu bolesti gušterače potrebno je koristiti kompleks studija, koji uključuje, uz pažljiva klinička promatranja bolesnog djeteta, niz funkcionalnih i instrumentalnih metoda koje omogućuju najcjelovitije proučavanje stupnja oštećenja gušterače kako bi se propisala odgovarajuća složena terapija..

U slučaju insuficijencije gušterače koriste se razni lijekovi koji sadrže enzime. Tradicionalno se to radi pomoću pankreatina, lijeka pripremljenog iz gušterače životinja [3]. Međutim, u uvjetima intenzivnog stvaranja kiseline u želucu došlo je do njegove djelomične inaktivacije i lijek nije pružio očekivani terapeutski učinak. U budućnosti su se razvojem farmaceutske industrije pojavila znanja o mehanizmu procesa probave, novi oblici pripravaka koji sadrže pankreatin u obliku tableta, pilula, granula sa zaštitnom ljuskom i mikrosfera smještenih u kapsulu. Trenutno enzimski pripravci koji se koriste u kliničkoj praksi moraju udovoljavati određenim zahtjevima. Osnovni zahtjevi: netoksičan; dobra tolerancija; nedostatak značajnih nuspojava; optimalno djelovanje u rasponu pH 5-7; otpornost na djelovanje klorovodične kiseline, pepsina i drugih proteaza; sadržaj dovoljne količine aktivnih probavnih enzima; imaju dug vijek trajanja. [2].

Ovisno o sastavu, enzimski pripravci mogu se podijeliti u nekoliko skupina [4]:


  • ekstrakti želučane sluznice, čiji je glavni aktivni sastojak pepsin (abomin, acidinpepsin, pepsidil, pepsin);
  • enzimi gušterače, predstavljeni amilazom, lipazom i tripsinom (pankreatin, pancitrat, mezim-forte, trienzim, pangrol, prolipaza, pancurmen, kreon, itd.);
  • enzimi koji sadrže pankreatin, komponente žuči, hemicelulozu (digestal, kadistal, festal, kotazim-forte, menzim, panstal, rustal, enzistal);
  • kombinirani enzimi:

    • kombitsin - kombinacija pankreatina i ekstrakta gljive riže;
    • panzinorm-forte - kombinacija lipaze, amilaze, tripsina, kimotripsina i holne kiseline, hidroklorida aminokiselina;
    • pankreoflat - kombinacija pankreatina i dimetikona;

  • enzimi koji sadrže laktazu (tilaktaza, laktaraza).

Sve ove ljekovite tvari sadrže enzime gušterače, ali oni nisu zamjenjivi. Različite skupine ovih lijekova imaju jasne i stroge indikacije za upotrebu. Ako se krše indikacije i pravila prijema, ne samo da ne možete postići željeni rezultat, već i izazvati razne nuspojave.

Prva skupina enzima usmjerena je uglavnom na nadoknađivanje poremećaja u aktivnosti želučane sluznice. Sadrže pepsin, katepsin, peptidaze koje razgrađuju gotovo sve prirodne bjelančevine. Ovi se lijekovi uglavnom koriste za hipoacidni gastritis. Ne smiju se propisivati ​​za bolesti povezane s povećanim zakiseljavanjem: peptični čir, gastritis povezan s H. pylori, budući da histamin oslobođen pod njihovim utjecajem može antagonizirati lijekove uključene u standardni režim liječenja ovih bolesti.

Većina lijekova koji su uključeni u skupinu enzima gušterače i koji uglavnom reguliraju funkciju gušterače koriste se i u terapijske svrhe sa značajnim poremećajima probavnog procesa i stvaranja soka gušterače, kao i za preventivno liječenje.

Čak se i unutar iste skupine lijekovi razlikuju u kvantitativnom sastavu svojih komponenata. Razlika u strukturi enzima gušterače opravdava raznolikost njihove kliničke primjene [3]. Dakle, mezim-forte®, koji sadrži 4200 IU amilaze, 3500 IU lipaze i 250 IU proteaza, češće se koristi za ispravljanje disfunkcije gušterače koja se javlja kod netočnosti u prehrani, prilikom uzimanja nove, često masne, pržene hrane. Ovaj lijek treba propisivati ​​svim putnicima, posebno onima koji se kreću na znatnoj udaljenosti od uobičajenog staništa. Sekundarna insuficijencija gušterače može se lako pojaviti kada se promijene sastav mikroelementa i soli hrane ili vode. I u ovom slučaju, lagani, "profilaktički" enzimski pripravci imat će svoj učinak. Međutim, enzimi koji sadrže djelatnu tvar u malim količinama dostupni su u obliku tableta, čija je uporaba ograničena kod djece različite dobi. Tablete su prekrivene posebnim premazom otpornim na kiseline, čijim se uništavanjem (tijekom drobljenja) lijek brzo inaktivira u želucu. Stoga je potpuno beskorisno dijeliti tablete za propisivanje djece različite dobi..

Izlaz iz ove situacije postoji u obliku skupine visoko aktivnih enzimskih pripravaka, poput pancitrata, kreona, pangrola, koncentracija lipaze u kojoj doseže 10 000 - 40 000 jedinica. Svi su ti lijekovi kapsule koje sadrže minitlice ili mini-mikrosfere. [6,7]. Te se kapsule mogu otvoriti i njihov sadržaj podijeliti prema tjelesnoj težini svakog određenog djeteta. Treba imati na umu da su mini-tablete nekih lijekova (pankreataza, pancitrat) prekrivene posebnom ljuskom otpornom na kiseline koja sadrži kopolimere metakrilne kiseline, a koja, prema nekim podacima, dugotrajnom primjenom lijekova mogu uzrokovati razvoj vlaknaste kolonopatije [5, 8].

Creon®, proizveden u tri oblika, ovisno o aktivnosti lipaze od 10 000 U, 25 000 U i 40 000 U, prvo je sintetiziran posebno za liječenje cistične fibroze. Treba imati na umu da, za razliku od drugih lijekova iz "terapijske" serije, Creon, čak i uz dulju uporabu, ne uzrokuje stvaranje striktura debelog crijeva i bilo kakvu disfunkciju donjih probavnih dijelova, jer su mini-mikrosfere promjera samo 1,2 mm prekrivene ftalatom hidroksipropil metilceluloza, koja ne oštećuje strukturu debelog crijeva. Budući da je u kapsulama u obliku mini-mikrosfera, Creon se lako može dozirati djeci različite dobi, prethodno izlivši sadržaj kapsule na karirani papir..

Želatinske kapsule koje sadrže mini-mikrosfere znatno su manje od tradicionalnih kapsula koje sadrže mini-tablete ili mikrosfere, što ih čini lakšim za gutanje kod djece različite dobi. Međutim, ako je nemoguće progutati cijelu kapsulu lijeka, njegov se sadržaj može izliti u žlicu na početku obroka. Mini-mikrosfere, prekrivene posebnom ljuskom, imaju promjer ne veći od 1,2 mm, aktivno se miješaju s himusom, što osigurava njihovu brzu i cjelovitu probavu. Kreon s aktivnošću od 25 000 IU u stanju je gotovo u potpunosti zamijeniti egzokrinu aktivnost gušterače, pružajući ljudskom tijelu potrebne enzime. Kreon s aktivnošću od 10.000 IU koristi se za ispravljanje fermentopatija koje su se razvile kao rezultat bolesti drugih organa i tjelesnih sustava.

Odlučite koji je enzim bolje dati - "korektivni" ili "terapeutski", samo određivanjem razine elastaze u fecesu tijekom FET-a (test fekalne elastaze).

Dakle, svaka skupina enzimskih pripravaka ima svoje strogo ograničene indikacije za upotrebu. Korištenje lijekova koji pomažu u normalizaciji probavnih procesa i poboljšanju stanja pacijenta. Neispravna uporaba različitih skupina enzima diskreditira ove lijekove, jer oni ne daju pozitivan učinak ili čak pogoršavaju stanje pacijenta.

Enzimska insuficijencija gušterače u djece

Gušterača je najvažniji organ u našem tijelu koji obavlja dvije vrlo važne funkcije. Jedna je funkcija sinteza inzulina i glukagona unutar endokrine funkcije, a druga je proizvodnja enzima koji su izravno uključeni u probavu. Riječ je o kršenjima druge enzimske (egzokrine) funkcije o kojima ćemo razgovarati.

Hrana i sok gušterače

Zaobilazeći želudac, mase hrane ulaze u dvanaesnik. Iz kiselog okruženja hrana odmah ulazi u alkalno, što ostvaruje sok gušterače. Sam sok sastoji se od anorganskih i organskih komponenata, kao i sluzi.

Enzimi nastaju u stanicama same gušterače, a tekući dio sekreta nastaje u epitelnim stanicama kanala. Blagotvornost u hrani može se postići samo s normalnom razinom probavnih enzima gušterače.

Za što su odgovorni enzimi

Amilaza razgrađuje ugljikohidrate, škrob, glikogen do glukoze. Sintetizira ga ne samo gušterača (gušterača). Drugo mjesto sinteze amilaze su žlijezde slinovnice, pa se neki ugljikohidrati mogu razgraditi i apsorbirati u usnoj šupljini..

Lipaza djeluje na masti i razgrađuje ih na trigliceride, a zatim na monogliceride i dvije masne kiseline.

Treći enzim u gušterači su proteaze koje dovode do najjednostavnijeg oblika složenih proteina. Dakle, proteini se pretvaraju u aminokiseline i oligopeptide potrebne tijelu..

Zašto sustav radi poput sata?

Bez prekida dolazi do oslobađanja probavnog soka zbog viših regulatornih procesa, koji se nazivaju neurohumoralni. Hormoni koji igraju važnu ulogu u sintezi komponenata soka gušterače su sekretin, holecistokinin, pankreozin itd..

Primjerice, sekretin dovodi do povećanja proizvodnje tekuće komponente soka, a tripsin aktivira sve proteolitičke (cijepajuće proteine) enzime, jer se oni u početku sintetiziraju u neaktivnom obliku, kako ne bi oštetili vlastita tkiva. Imajte na umu da je tripsin također u početku neaktivan i naziva se tripsinogenom koji se, ako je potrebno, u dvanaesniku aktivira enzimom enterokinazom..

Razlozi smanjenja sekretorne aktivnosti gušterače

Mnoge bolesti mogu biti razlozi za smanjenje enzimske aktivnosti gušterače. Naravno, to su uglavnom bolesti gastrointestinalnog trakta. U ovom slučaju, nedostatak enzima može biti apsolutni kada se smanji broj stanica koje sintetiziraju enzim, a relativni.

Bolesti koje uzrokuju apsolutnu insuficijenciju gušterače su urođene i stečene. Kongenitalne bolesti su:

    • nerazvijenost gušterače;
    • kršenje prohodnosti kanala gušterače;
    • cistična fibroza gušterače;
    • Schwachman-Diamond sindrom;
    • Johauson-Bizzardov sindrom;
    • Sheldon-Ray sindrom (nedostatak lipaze;
    • izolirani nedostatak tripsinogena;
    • nasljedni pankreatitis.

Od stečenih bolesti napominjemo:

Nerijetko se događa da se stečene bolesti razvijaju u pozadini promijenjenih anatomskih struktura gušterače..

U ovom ćemo članku ukratko pregledati nekoliko bolesti, čija je suština enzimska insuficijencija gušterače..

Cistična fibroza

Prilično česta nasljedna bolest kod koje postoji egzokrina insuficijencija gušterače. Cistična fibroza razvija se nakon mutacija gena odgovornog za strukturu transmembranskog regulatora cistične fibroze. Ovaj se protein nalazi ne samo u gušterači, već i u urogenitalnom traktu, bronhopulmonalnom sustavu i u kanalima crijevnog zida. Regulira izmjenu elektrolita između epitelnih stanica i međustanične tekućine.

Gotovo svi organi zahvaćeni su cističnom fibrozom, pa je prognoza bolesti nepovoljna. Probavni i dišni organi su najčešće i najteže pogođeni..

Egzokrina insuficijencija osnovni je uzrok bolesti. Uz to, dijagnoza se temelji na povećanju klorida u uzorku znoja i na rezultatima genetskog pregleda..

Video o cističnoj fibrozi

Schwachman-Diamond sindrom

S ovim urođenim sindromom, insuficijencija gušterače predstavljena je uglavnom nedostatkom sinteze lipaze, što se ne događa niotkuda. Nedostatak lipaze prati nerazvijenost gušterače, promjene u krvnom testu (nedostatak bijelih krvnih stanica i trombocita, mala količina hemoglobina), djeca imaju zastoj u rastu, anomalije koštanog sustava.

Dijagnoza se postavlja uglavnom na temelju kombinacije laboratorijskih i kliničkih podataka.

Johauson-Bizzardov sindrom

Ova je patologija identificirana i opisana 1971. godine i predstavlja određenu vrstu insuficijencije gušterače u djece s urođenim poremećajima strukture organa:

    • nerazvijenost kostiju i krila nosa;
    • četvrtaste ruke;
    • nerazvijenost kože;
    • zakržljalost;
    • gluhoća;
    • zaostajanje u psihofizičkom razvoju.

Nema promjena u krvi i imunološkom sustavu.

Akutni pankreatitis

Bolest pripada stečenoj skupini i akutna je upala tkiva gušterače. Akutni pankreatitis u djetinjstvu izuzetno je rijedak i čini 5 do 10% svih slučajeva bolesti probavnog sustava.

Kronično

Patologija je također upala, samo ne akutne, već kronične prirode s postupnom zamjenom parenhima gušterače fibroznim vezivnim tkivom, što dovodi do razvoja funkcionalne insuficijencije.

U djece je kronični pankreatitis još rjeđi od akutnog pankreatitisa, ali postoji mnogo razloga koji dovode do razvoja jednog ili drugog pankreatitisa. Takvi predisponirajući čimbenici uključuju

    • anomalije u razvoju parenhima i kanala gušterače;
    • žučna bolest i opstrukcija dvanaesnika;
    • zarazni čimbenici u obliku virusa, bakterija, praživotinja, helminta;
    • upalne bolesti crijeva;
    • metabolički poremećaji;
    • sistemske bolesti (sistemski eritemski lupus).

Nasljedna

Bolest je prvi put opisana 1952. godine. Nastaje zbog prekomjerne proizvodnje specifičnog tripsinogena, koji je u stanju samostalno se aktivirati bez sudjelovanja enterokinaze.

Može se zaključiti da se bolest temelji na neravnoteži između proteaza i njihovih regulacijskih čimbenika..

Kronični idiopatski kod djece

Idiopatski kronični pankreatitis u djece često ima iste genetske mehanizme razvoja kao i nasljedni pankreatitis, pa genetski uzroci idiopatskog kroničnog pankreatitisa uopće ne bi trebali biti isključeni.

Dvije skupine čimbenika koji predisponiraju

Čimbenici koji vode do egzokrine insuficijencije gušterače podijeljeni su u dvije skupine:

Razlozi koji uzrokuju kršenje odljeva sekreta;

Uzroci koji dovode do oštećenja acinusa gušterače, odnosno područja koja proizvode tajnu.

Mehanizmi razvoja pankreatitisa

Većina oblika pankreatitisa uzrokovana je aktiviranjem enzima gušterače u pogrešno vrijeme i na pogrešnom mjestu, odnosno u kanalima gušterače i njenog parenhima. To dovodi do uništenja tkiva gušterače i razvoja ozbiljnih problema..

Gušterača ima obrambene mehanizme koji mogu zaustaviti oštećenja i zaustaviti patološki proces u fazi edema gušterače. Takvi zaštitni procesi najaktivniji su u djetinjstvu..

Relativna insuficijencija gušterače u djece

Najčešći uzroci relativne sekretorne insuficijencije RV-a su:

    • oštećenje sluznice tankog crijeva;
    • pad razine kiselosti u dvanaesniku ispod pH 5,5. Na ovoj razini kiselosti enzimi se inaktiviraju;
    • poremećaji motoričke funkcije crijeva, što dovodi do stagnacije sadržaja hrane i kršenja njezinog miješanja s enzimima;
    • prekomjerni rast bakterija u crijevima, što dovodi do uništavanja enzima;
    • nedovoljno lučenje žučne enterokinaze.

Relativna egzokrina insuficijencija gušterače često se opaža kod funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta uz istovremeni poremećaj pokretljivosti crijeva.

Bolesti koje dovode do relativne insuficijencije sekretorne funkcije gušterače uključuju:

    • Kronični duodenitis;
    • Upalne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika (javlja se zakiseljavanje alkalnog medija i inaktiviranje enzima gušterače);
    • Gastrinoma, koji proizvodi gastrin koji povećava kiselost;
    • Bolesti žučnog sustava i jetre;
    • Sindrom prekomjernog rasta bakterija.

Simptomi nedostatka enzima gušterače

    • kašasta stolica, siva, masnog sjaja;
    • polifekalna tvar, odnosno puno izmeta;
    • curenje masti iz anusa;
    • gubitak težine;
    • nedostatak vitamina (suha koža i lomljiva kosa, napadaji u kutovima usta, krvarenje iz desni itd.).

Dijagnostičke metode

Postoje izravne (visoko precizne, skupe) i neizravne (svakodnevne, jeftinije) metode istraživanja. Od neizravnih izdvajamo:

    • studija izmeta (s porastom neutralne masti može se pomisliti na kršenje razgradnje masti, s povećanjem mišićnih vlakana - o kršenju proteolitičke aktivnosti, s povećanjem škroba - o nedostatku amilaze.
    • fekalni lipidni profil. Količina masti u fecesu kod bolesti gušterače može doseći 60%, dok je norma 10%.
    • određivanje elastaze gušterače-1.

Osnova za liječenje egzokrine insuficijencije gušterače u djece

Trenutno je za liječenje opisane patologije u djece odabrani lijek Creon, koji je kombinirani enzimski pripravak s prisutnošću amilaze, lipaze i proteaza u potrebnim dozama. Oblik njegovog oslobađanja uglavnom predstavljaju mikrosfere otporne na kiseline, pakirane u kapsule. Dakle, ako je potrebno, kapsula se može otvoriti i podijeliti u nekoliko koraka..

Lijek propisuje samo stručnjak i uzima se pod nadzorom koprograma i lipidnog profila fekalija. Kriterijima za učinkovitost terapije smatraju se odsutnost neutralne masnoće u fecesu, normalizacija karaktera stolice i smanjenje njihove učestalosti dnevno..

BOLESTI UGREČE U DJECE. NASTAVNO-METODOLOŠKI VODIČ

MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RF

Odjel za pedijatriju

Vodič za učenje

za pedijatrijske studente, pripravnike, štićenike i pedijatre.

BOLESTI UGREČE U DJECE.

Bolesti gušterače (PZh) mogu biti urođene i stečene. Štoviše, stečene bolesti (na primjer, pankreatitis) često se razvijaju u pozadini urođenih anomalija gušterače ili metaboličkih karakteristika genetski određene prirode..

Kongenitalne i nasljedne bolesti gušterače mogu biti povezane s morfološkim abnormalnostima (ektopija gušterače, prstenasta žlijezda sa ili bez duodenalne stenoze, podijeljena gušterača) ili enzimskim nedostacima (izolirana urođena lipaza, nedostatak amilaze, izolirani nedostatak tripsinogena i nedostatak crijevne enteropeptidaze). Generalizirana urođena egzokrina insuficijencija gušterače uočena je kod cistične fibroze i Shwachman-Diamondovog sindroma

Stečene bolesti gušterače predstavljaju akutni i kronični pankreatitis različitog podrijetla, kao i traumatične ozljede i stanja nakon resekcije organa..

Izražena insuficijencija egzokrine funkcije gušterače s gubitkom pretežno lipazne aktivnosti očituje se neprobavljenom čestom, obilnom stolicom karakterističnog masnog sjaja i osebujnog mirisa. Opisana slika tipična je za takve ozbiljne bolesti kao što su cistična fibroza, Shwachman-Diamond sindrom i kongenitalni nedostatak lipaze. Istodobno, umjerena ili manja insuficijencija gušterače može pratiti mnoge gastroenterološke bolesti, na primjer, celijakiju, može biti simptom kroničnog pankreatitisa i često se otkriva samo tijekom posebnog pregleda..

Da bi se procijenila egzokrina funkcija gušterače, koriste se izravne (sonda) i neizravne (bez sonde) metode. Izravne metode povezane su s izravnim određivanjem aktivnosti enzima u sadržaju dvanaesnika, a neizravne metode s procjenom probave standardnih supstrata..

Najjednostavnija neizravna metoda je skatološki pregled. Povećanje neutralne masti, vezivnog tkiva, mišićnih vlakana i / ili škroba ukazuje na smanjenje funkcije egzokrinih RV..

Na točnost ove metode utječe velik broj čimbenika, koji ponekad nisu izravno povezani s egzokrinom funkcijom gušterače, posebno volumen žuči koja se izlučuje u lumen crijeva, njezin kvalitativni sastav, stanje pokretljivosti crijeva, prisutnost upalnih procesa u tankom crijevu, terapija enzimskim pripravcima itd. P. Stoga se metoda može smatrati samo indikativnom. Ipak, preporuča se ovu metodu propisivati ​​svim pacijentima s gastroenterološkom patologijom u početnoj fazi pregleda..

Točniju kvantitativnu procjenu lipolitičkih procesa u crijevima daje fekalni lipidogram s određivanjem količine triglicerida u fecesu tankoslojnom kromatografijom. Metoda se može preporučiti kako bi se razjasnila priroda steatoreje i procijenila učinkovitost supstitucijske terapije.

Izravne metode zahtijevaju sondiranje radi dobivanja sadržaja dvanaesnika. Standardni "doručci" (na primjer, "Lundov doručak" u istoimenom testu) ili 0,5% otopina klorovodične kiseline (test klorovodične kiseline) mogu djelovati kao stimulansi sekrecije gušterače. U prvom se slučaju procjenjuje sposobnost gušterače da luči fermete, a u drugom - bikarbonati i voda.

Dugo godina ispitivanja sekreta i pankreasimina (holecistokinina) ostaju "zlatni standard" za procjenu egzokrine funkcije gušterače. Sekretin potiče lučenje gušterače u lučenju bikarbonata, a pankreazimin (holecistokinin) - enzime. Testovi se mogu izvoditi pojedinačno ili zajedno. Nakon uvođenja sonde i primanja bazalnih dijelova sadržaja dvanaesnika, intravenski se ubrizgava sekretin, nakon čega se sakupljaju tri dijela sekreta u razmaku od 10 minuta kako bi se utvrdila dinamika volumena i lužnatosti bikarbonata. Prilikom provođenja testa sekretin-pankreazimin, nakon primanja naznačenih dijelova, pankreazimin se ubrizgava intravenozno i ​​sakupljaju se još tri dijela sadržaja dvanaesnika kako bi se utvrdila aktivnost enzima.

Testovi na sekretin i pankreazimin vrlo su precizni, ali njihova široka upotreba je nemoguća zbog izuzetno visokih troškova sekreta i pankreazimina. Nedostaci metode su također potreba za ispitivanjem pacijenta, trajanje postupka i potreba za intravenskom primjenom lijeka i, kao posljedica toga, mogućnost nuspojava.

Posljednjih godina određivanje elastaze-1 u fecesu postala je prava alternativa skupim izravnim metodama. Aktivnost elastaze-1 u fecesu objektivno odražava egzokrinu funkciju gušterače. Budući da je strogo specifična za pojedine organe, njegova definicija isključuje mogućnost pogreške povezane s funkcijom crijevnih enzima. Štoviše, za razliku od neizravnih testova, na primjer, lipidni profil, elastaza-1 se može odrediti bez otkazivanja zamjenskih lijekova. Uobičajena razina elastaze-1 u stolici prelazi 200 μg / g izmeta. Njegov pad ukazuje na insuficijenciju gušterače..

Pojava testa za elastazu-1 u stolici ne isključuje iz prakse druge metode ispitivanja egzokrine funkcije gušterače, jer samo neizravne metode (koprogram ili, po mogućnosti, fekalni lipidogram) omogućuju procjenu adekvatnosti supstitucijske terapije i odabir doze lijeka.

Schwachman-Diamondov sindrom je prirođena bolest koju karakterizira generalizirana insuficijencija gušterače (uglavnom lipaza) u pozadini hipoplazije gušterače, hematološke promjene (češće se mogu primijetiti neutropenija, anemija i trombocitopenija), zastoj u rastu i abnormalnosti kostiju (metafizna glava bedrene kosti, često dishondroplazija moguće su kosti i zglobovi koljena, klinodaktilija, hipoplazija falange, uski prsni koš). Klinička slika je polimorfna i ovisi o prevladavajućem sindromu. Egzokrina insuficijencija gušterače trenutno je dobra za korekciju visoko aktivnim pripravcima enzima gušterače. Istodobno, ozbiljnost hematoloških promjena, posebno težina neutropenije, u velikoj mjeri određuje prognozu bolesti. Infektivne komplikacije, razvoj sepse pogoršavaju tijek procesa i mogu uzrokovati nepovoljan ishod.

Kongenitalni nedostatak lipaze očituje se od rođenja čestim masnim stolicama i odgovarajućim laboratorijskim znakovima. Poteškoće u dijagnosticiranju ove bolesti prethodno su bile povezane s potrebom isključivanja svih ostalih bolesti koje se očituju insuficijencijom gušterače. Uvođenjem testa za elastazu-1 u fecesu dijagnostika kongenitalnog nedostatka lipaze postala je mnogo lakša. U slučaju adekvatne korekcije oštećene funkcije gušterače s visoko aktivnim pripravcima enzima gušterače, prognoza bolesti je relativno povoljna..

Opisani su i slučajevi urođenog izoliranog nedostatka amilaze, koji se očituje proljevom s amilorejom, kao i nedostatak tripsina i enterokinaze, koji se očituju proljevom s kreatorejom, hipoproteinemijom i hipoproteinemijskim edemom..

Među stečenim oblicima insuficijencije gušterače valja istaknuti insuficijenciju gušterače kod kroničnog pankreatitisa, što je relativno rijetko u djece, kao i insuficijenciju gušterače zbog resekcije gušterače..

Zamjensku terapiju usmjerenu na korekciju smanjene egzokrine funkcije gušterače treba provoditi suvremenim sredstvima, naime, mikrosfernim pripravcima enzima gušterače s membranom osjetljivom na pH. Visoku aktivnost ovih lijekova određuje nekoliko čimbenika. Prvo, visok stupanj aktivnosti izvornog supstrata (pankreatina) koji se koristi za proizvodnju ovih lijekova. Drugo, posebni oblik ovih pripravaka (mikrosfere veličine 1-1,2 mm) osigurava jednoliko miješanje sa želučanim sadržajem i sinkroni prolazak u dvanaesnik. Konačno, pH-osjetljiva prevlaka mikrosfera štiti enzim od razgradnje u želucu i oslobađa ga u dvanaesnik. Uz to, same se mikrosfere stavljaju u kapsule (također osjetljive na pH), koje ih štite od preranog aktiviranja u usnoj šupljini i u jednjaku, gdje je, kao i u dvanaesniku, alkalno okruženje i olakšavaju primjenu lijeka. Tako kapsule pripravka dospijevaju u želudac, gdje se kapsule otapaju, a mikrosfere oslobađaju i miješaju sa želučanim sadržajem. U dvanaesniku, pri pH vrijednosti od oko 5,5, pH osjetljiva membrana mikrosfera se otapa i počinju djelovati visoko aktivni enzimi. Mikrosferni inkapsulirani pripravak enzima gušterače Creon (Solvay Pharma, Njemačka) odlikuje se visokom aktivnošću, što mu omogućuje učinkovitu primjenu u najtežim oblicima insuficijencije gušterače i kod djece i kod odraslih.

Pankreatitis, kao ozbiljna, po život opasna bolest, javlja se ne samo kod odraslih već i kod djece. Uzroci pankreatitisa mogu biti zarazni proces, trauma, povećani tlak u kanalima gušterače zbog njihovih anomalija, začepljenje (na primjer, kamen), vanjska kompresija, povećani tlak u dvanaesniku, kao i poremećaji mikrocirkulacije, na primjer, s alergijama.

U osnovi bilo kojeg pankreatitisa je destruktivni proces u tkivu gušterače, popraćen poremećajima mikrocirkulacije i, u većoj ili manjoj mjeri, fibrozom. Na pozadini fibroze može se stvoriti egzokrina i / ili endokrina insuficijencija gušterače. Nedostatak gušterače s pankreatitisom u djece razvija se relativno rijetko. Aktivni destruktivni proces u gušterači popraćen je fenomenom "evazije enzima gušterače u krv", povećanjem koncentracije enzima gušterače u krvi uslijed citolize acinarskih stanica i povećanjem propusnosti barijere između acina i krvi. Pankreatitis se obično dijeli na akutni i kronični. Sa stajališta patomorfologije, destruktivni procesi prevladavaju u akutnom pankreatitisu, a fibroza u kroničnom pankreatitisu. Predmet dugogodišnjih rasprava domaćih gastroenterologa je pitanje tzv. "reaktivni pankreatitis" i "dispankretizam". Te bi pojmove, najvjerojatnije, trebalo shvatiti kao razvoj poremećaja mikrocirkulacije u gušterači kao rezultat patološkog procesa u drugim probavnim organima koji nisu popraćeni uništenjem. Dugotrajno postojanje reaktivnog pankreatitisa, na primjer, kod kroničnih bolesti probavnog sustava, može dovesti do stvaranja kroničnog procesa.

Kronični pankreatitis može imati latentni i ponavljajući tijek. Kronični rekurentni pankreatitis je teška bolest koju karakteriziraju izmjenične faze pogoršanja i remisije.

Kronični rekurentni pankreatitis.

Patogenetski mehanizmi kroničnog rekurentnog pankreatitisa nisu u potpunosti razvijeni. Središnja karika u patogenezi su mikrocirkulacijski poremećaji, kako na razini gušterače, tako i sistemski. Pokretački čimbenici na ovaj ili onaj način dovode do oslabljene mikrocirkulacije u gušterači, razvoja njenog edema, ishemije, oštećenja propusnosti staničnih membrana, uništavanja acinarnih stanica i oslobađanja enzima gušterače, što pogoršava leziju, zatvarajući „začarani krug“. Oslobađanje enzima gušterače i drugih biološki aktivnih tvari, posebno vazoaktivnih amina, u sustavnu cirkulaciju dovodi do poremećaja mikrocirkulacije izvan gušterače, uzrokujući oštećenje drugih organa i sustava tijela.

Kao pokretači mogu biti, kao što je već spomenuto, mehaničko oštećenje gušterače, izravna trauma, moguće zbog potresa organa i uništavanja više ili manje acina uz oslobađanje biološki aktivnih tvari. Sličan učinak uzrokuje značajno povećanje pritiska u kanalima gušterače kršeći njihovu prohodnost zbog anomalije ili začepljenja kamenom. Povećani tlak u dvanaesniku dovodi do istog učinka, uklj. s njenom diskinezijom. Čini se da zarazni agensi imaju izravni štetni učinak, posebno se ne može isključiti sudjelovanje Yersinije u ovom patološkom procesu. Također je moguća hiperaktivacija enzima gušterače u pozadini njihove hiperfunkcije s prehrambenim pogreškama. Značaj alkoholne lezije gušterače, dobro proučene u odraslih bolesnika, kao i toksična lezija u pedijatrijskoj praksi mogu biti važni samo u pojedinačnim slučajevima. Također je utvrđena mogućnost stvaranja autoantitijela na oštećeno tkivo gušterače. Na temelju toga moguć je razvoj autoimunog pankreatitisa..

Minimalni dijagnostički znakovi pogoršanja kroničnog rekurentnog pankreatitisa i, prema tome, indikacija za imenovanje intenzivne terapije je kombinacija sljedećih simptoma:

- bolovi različite prirode u gornjem dijelu trbuha (u tipičnom slučaju - akutna bol u paraumbilikalnom području s ozračivanjem na lumbalni dio, šindre, što je rijetko u djece) i / ili mučnina, povraćanje,

- hiperfermentemija (povećana serumska aktivnost lipaze, amilaze, tripsina),

- pojave opijenosti različitog stupnja.

Mogući prethodnici pogoršanja mogu biti smanjenje apetita, pogoršanje blagostanja, poremećaji mikrocirkulacije (uključujući vaskularni uzorak na dlanovima, akrocijanoza, ekhimoza), kapilarna toksikoza (petehijalni osip), kao i porast fermentemije bez kliničkih manifestacija.

Liječenje pogoršanja kroničnog rekurentnog pankreatitisa započinje imenovanjem odmora u krevetu i gladi. Istodobno, prehrana je važna komponenta medicinskog kompleksa. Glad dodijeljena ne više od jednog dana naknadno se zamjenjuje postupnim uvođenjem hrane iz prehrane br. 5. U pozadini povećanja količine hrane propisani su pripravci enzima gušterače.

Kompleks prve (intenzivne) faze terapije uključuje parenteralnu primjenu glukokortikoidnih hormona (prednizolon), M-antiholinergika (gastrocepin), antibiotika, antihistaminika, kao i infuzijsku terapiju za poboljšanje mikrocirkulacije, detoksikacije i korekciju poremećaja elektrolitima vode. Glukokortikoidni lijekovi daju se obično tijekom prva tri dana intenzivne njege, osim ako za to postoje određene indikacije. Antibiotici se propisuju 7-10 dana.

Kriteriji za završetak intenzivne njege su: nestanak kliničkih manifestacija (opijenost, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, gubitak apetita, loše zdravstveno stanje, vaskularni uzorak na dlanovima, petehijalni osip, itd.) I fermentemija. Trajanje intenzivne terapije trebalo bi biti najmanje 3 dana.

U sljedećoj (drugoj) fazi liječenja opće terapijske taktike ostaju iste, ali se načini primjene lijeka mijenjaju. Završava se tijek antibiotske terapije. M-antiholinergici se primjenjuju oralno u istim dozama. Od sredstava koja poboljšavaju mikrocirkulaciju, trental ili courantil mogu se propisati per os. Restorativni procesi u gušterači stimuliraju metiluracilus ili pentoksil. Propisani su antihistaminici.

Nakon 2 tjedna započinje treća faza liječenja koja uključuje upotrebu lijekova koji utječu na mikrocirkulaciju (trental, kurantil) i potiču reparaciju (metiluracilus, pentoksil). Ova faza liječenja također traje najmanje 2 tjedna..

Minimalni pregled tijekom liječenja trebao bi obuhvaćati: određivanje razine tripsina ili lipaze u krvi, biokemijski krvni test (amilaza, alanin i asparaginske transaminaze, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, bilirubin) - 1 put u 2 dana za 1 fazu, zatim - najmanje 1 jednom tjedno; oba pregleda provode se prije i nakon završetka protu-relapsnog tijeka terapije.

Protivrecidivna terapija obavezna je sastavnica liječenja bolesnika s kroničnim rekurentnim pankreatitisom..

Kompleks anti-relapsne terapije uključuje lijekove koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, M-antikolinergike, sredstva koja potiču reparativne procese.

U pozadini povećanja količine hrane propisani su pripravci enzima gušterače. U slučaju ozbiljnog sindroma dispepsije, preporuča se uključivanje enzimskih pripravaka koji sadrže simetikon u složeno liječenje (na primjer., Unienzim s MPS).

Patogenetski utemeljena terapija kroničnog rekurentnog pankreatitisa izbjegava napade bolesti ili smanjuje njihovu učestalost i težinu.

Oštećenje gušterače kod sindroma malapsorpcije.

I kod celijakije i kod nedostatka laktaze, postojeće dijagnostičke metode mogu otkriti različit stupanj ozbiljnosti sudjelovanja gušterače u patološkom procesu. Prema našim podacima, s celijakijom u aktivnom stadiju bolesti, oštećenje gušterače opaža se u 88% bolesnika, u remisiji - u 79%, a u FN - u 76%. Porast aktivnosti tripsina u krvi, što ukazuje na destruktivni proces u gušterači, najvjerojatnije na pogoršanje kroničnog pankreatitisa, opaža se u 37% djece u aktivnom stadiju celijakije i u 12% bolesnika u remisiji. S FN-om smo primijetili visoku tripsinogenemiju samo u 7% bolesnika. Što se tiče povećanog izlučivanja triglicerida izmetom, što ukazuje na egzokrinu insuficijenciju gušterače, pronašli smo suprotnu sliku: niska učestalost u aktivnom stadiju (18%) i veća učestalost u fazi remisije (52%). U FN-u je zabilježena umjerena stegatoreja triglicerida u 38% djece. Otkriveni obrazac podudarao se s onim pri procjeni učestalosti otkrivanja znakova kroničnog pankreatitisa prema ultrazvučnim podacima. Znakovi kroničnog pankreatitisa nisu otkriveni u aktivnom stadiju celijakije, ali su pronađeni u 58% bolesnika s celijakijom u remisiji i u 32% bolesnika s FN-om. Može se pretpostaviti postupno stvaranje kroničnog pankreatitisa kako proces napreduje, čak i na pozadini trajne remisije celijakije s razvojem egzokrine insuficijencije gušterače. Dobiveni primarni podaci ukazuju na značajniju ozbiljnost oštećenja gušterače u celijakiji u usporedbi s FN-om i, očito, na različite mehanizme njenog oštećenja. Daljnji rad u ovom smjeru omogućio je ponovno stvaranje mogućih putova oštećenja gušterače kod celijakije i FN-a..

Celijakiju karakterizira razvoj atrofije sluznice tankog crijeva, što je uzrok malapsorpcije. Ova je atrofija hiper-regenerativne prirode, što se očituje značajnim produbljivanjem kripti i povećanom mitotskom aktivnošću u njima. Zajedno s povećanjem broja vlastitih enterocita, povećava se i broj nekih enteroendokrinih stanica u kriptama. U aktivnom stadiju celijakije dolazi do povećanja broja D-stanica koje proizvode somatostatin u sluznici tankog crijeva u djece, a u fazi remisije njihov se broj normalizira. D-staničnu hiperplaziju prati porast proizvodnje somatostatina, čija se razina lokalno povećava u sluznici. Hipersekrecija somatostatina prirodni je regulatorni odgovor na hiperregeneraciju sluznice tankog crijeva i zamišljena je da je sputava u određenim granicama. Istodobno, ne može se isključiti da somatostatin u određenoj mjeri pogoršava već oštećene procese apsorpcije. Osim što utječu na procese regeneracije i apsorpcije, jedna od točaka primjene somatostatina su i druge enteroendokrine stanice, uključujući I stanice koje proizvode kolecistokinin i S stanice koje proizvode sekretin.

Drugi mehanizam oštećenja gušterače u celijakiji povezan je s kršenjem njenog trofizma i, očito, ima više dugoročnih posljedica. Regulatorni peptidi gastrointestinalnog trakta kao što su gastrin i holecistokinin važni su trofični čimbenici za tkivo gušterače. Razina gastrina u krvi, pod utjecajem prekomjerne proizvodnje somatostatina, smanjuje se u aktivnom stadiju celijakije. U kombinaciji sa smanjenjem proizvodnje holecistokinina mogu se razviti trofični poremećaji koji doprinose smanjenju funkcije organa i stvaranju uvjeta za razvoj kroničnog pankreatitisa u budućnosti. Konačno, ne treba podcjenjivati ​​važnost općih prehrambenih poremećaja koji se razvijaju u prisutnosti malapsorpcije. Tešku pothranjenost, bez obzira na uzrok, karakterizira disfunkcija svih organa, uklj. probavnih žlijezda, što naglo smanjuje toleranciju bolesnika s pothranjenošću na hranu.

Ti trofični poremećaji i smanjenje stabilnosti staničnih membrana pridonose razvoju citolize, koja je prilično osjetljiva na razne nepovoljne čimbenike acinarnih stanica gušterače. Uništavanje se očituje hiperenzimemijom gušterače (hipertripsinogenemija, hiperlipasemija) i odraz je, u osnovi implicitno (bez jasnih kliničkih manifestacija) akutnog pankreatitisa ili pogoršanja kroničnog pankreatitisa u bolesnika s celijakijom. U patogenezi ovih poremećaja ne može se isključiti ni autoimuni mehanizam. Konačno, s celijakijom u aktivnom stadiju bolesti povećava se razina vazoaktivnog crijevnog peptida (VIP), što dovodi do kršenja mikrocirkulacije u gušterači. Ishemija tkiva gušterače, koja traje dugo, može biti uzrok tromom pankreatitisu kronizacijom kasnije u fazi remisije. I premda se u fazi remisije celijakije obnavlja crijevna apsorpcija i nutritivni status, broj stanica koje proizvode somatostatin normalizira se, a razina gastrina čak povećava, šteta nanesena gušterači u aktivnoj fazi ostaje uvijek neotklonjiva, što se očituje velikom učestalošću kroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom gušterače u pozadini blagostanje osnovne bolesti.

Dakle, manifestacija celijakije, razvoj atrofije sluznice tankog crijeva dovodi, s jedne strane, do malapsorpcije, a, s druge strane, do sekundarnog oštećenja gušterače i kršenja njene egzokrine funkcije. Sekundarni poremećaj probave pridonosi problemima u tankom crijevu, pogoršava malapsorpciju i pogoršanje prehrambenog stanja pacijenta. Prema tome, poraz tankog crijeva u celijakiji i poraz gušterače nisu samo povezani procesi, već usko međusobno djelujući i podržavajući jedni druge. Ovaj pristup diktira potrebu za ispravljanjem stanja gušterače kod celijakije, uključujući potrebu za nadomjesnom terapijom visoko aktivnim pripravcima enzima gušterače.

Alergije na hranu i gušterača.

Alergije na hranu često su povezane s oštećenjem gušterače. Prema našim podacima, učestalost hiperenzimemije gušterače, što ukazuje na mogućnost pankreatitisa, kod djece s alergijama na hranu uočava se u oko 40% slučajeva, a učestalost egzokrine insuficijencije gušterače različite težine prema rezultatima neizravnih testova (fekalni lipidogram) iznosi blizu 60%. U ovom slučaju, učestalost lezije korelira s dobi pacijenta ili, u osnovi, s trajanjem bolesti. Oštećenje gušterače kod alergija na hranu povezano je s oslobađanjem značajne količine vazoaktivnih medijatora s razvojem, s jedne strane, izravnog oštećenja parenhima i, s druge strane, poremećene mikrocirkulacije u organu, njegove ishemije, sekundarnih oštećenja i naknadne skleroze. Prikazani mehanizmi pokazuju mogućnost razvoja i akutnih i kroničnih procesa..

Pravi akutni pankreatitis s alergijama na hranu u djece rijetko se razvija i opisano je samo nekoliko slučajeva. Najčešće se postupno stvara kronični pankreatitis, koji se može manifestirati kao egzokrina insuficijencija gušterače. Istodobno, poremećaj procesa probave doprinosi alergijama, jer povećava antigensko opterećenje na razne načine. Dakle, alergija i oštećenje gušterače međusobno se podupiru, što dokazuje velika učestalost alergija kod kroničnog pankreatitisa različitog podrijetla. Standardni testovi koriste se za dijagnosticiranje oštećenja gušterače od alergija na hranu. Liječenje alergija na hranu pomaže u obnavljanju stanja gušterače, a korekcija egzokrine insuficijencije gušterače visokoaktivnim zamjenskim mikrosfernim lijekovima (Creon) poboljšava tijek bolesti i pomaže u smanjenju ozbiljnosti kliničkih manifestacija alergije.