Kompleksno liječenje disfunkcija veće duodenalne papile

Klasifikacija, klinička slika i klinički tipovi disfunkcije veće duodenalne papile (OBD), dijagnostičke metode, uključujući diferencijalnu dijagnozu funkcionalnih i organskih lezija OBD sfinktera, i pristupi liječenju.

Obavljen je pregled klasifikacije, kliničke slike i kliničkih tipova disfunkcije glavne duodenalne papile (MDP), metoda dijagnostike, uključujući diferencijalnu dijagnostiku funkcionalnih i organskih zatajenja MDP sfinktera, te pristupa liječenju.

Disfunkcija veće duodenalne papile (BDS) - funkcionalne bolesti, koja se očituje kršenjem mehanizama opuštanja i stezanja Oddinog sfinktera s prevladavanjem povišenog tonusa i grča (hipermotorni, hiperkinetički) ili opuštanja i atonije (hipomotorni, hipokinetički), bez organskih i upalnih promjena koje uzrokuju kršenje protoka žuči i sok gušterače u dvanaesnik.

Diskinezija žučnih kanala obično se javlja kao rezultat kršenja neurohumoralne regulacije mehanizama opuštanja i stezanja sfinktera Oddija, Martynov-Lutkensa i Mirizzija. U nekim slučajevima prevladavaju atonija zajedničkog žučnog kanala i grč Oddijeva sfinktera zbog povećanja tona simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava, u drugima - hipertenzija i hiperkinezija zajedničkog žučnog kanala nakon opuštanja gore spomenutog sfinktera, što je povezano s ekscitacijom vagusnog živca. U kliničkoj praksi hipermotorna diskinezija je češća. Razlog su psihogeni učinci (emocionalno prenaprezanje, stres), neuroendokrini poremećaji, upalne bolesti žučnog mjehura, gušterače, dvanaesnika. Disfunkcije OBD-a često se kombiniraju s hipermotornim i hipomotornim diskinezijama žučnog mjehura.

Klasifikacija:

1. Disfunkcija hipertenzivnog tipa:

• s hipermotornom, hiperkinetičkom diskinezijom žučnog mjehura;
• s hipomotornom, hipokinetičkom diskinezijom žučnog mjehura.

2. Hipotonična disfunkcija (nedostatak Oddijeva sfinktera):

• s hipermotornom, hiperkinetičkom diskinezijom žučnog mjehura;
• s hipomotornom, hipokinetičkom diskinezijom žučnog mjehura.

Klinika:

• tupa ili akutna, izražena, trajna bol u epigastričnoj regiji ili desnom hipohondrijumu s ozračivanjem u desnu lopaticu, lijevi hipohondrij, mogu biti šindre u prirodi s ozračivanjem na leđa;
• nije popraćeno vrućicom, zimicom, povećanom jetrom ili slezinom;
• bol povezana s uzimanjem hrane, ali može se pojaviti i noću;
• mogu biti popraćeni mučninom i povraćanjem;
• prisutnost idiopatskog ponavljajućeg pankreatitisa;
• isključenje organske patologije organa hepatopankreatičke regije;
• klinički kriterij: ponavljani napadi jake ili umjerene boli u trajanju duljem od 20 minuta, naizmjenično s bezbolnim intervalima, ponavljaju se najmanje 3 mjeseca, ometaju rad.

Kliničke vrste OBD disfunkcije:

1. Bilijar (češći): karakterizira bol u epigastriju i desnom hipohondriju, zrači na leđa, desna lopatica:

• opcija 1 - sindrom boli u kombinaciji sa sljedećim laboratorijskim i instrumentalnim znakovima:
  • porast aspartat aminotransferaze (AST) i / ili alkalne fosfataze (ALP) 2 ili više puta u dvostrukom ispitivanju;
  • odgođeno izlučivanje kontrastnog sredstva iz žučnih kanala tijekom endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERPCG) dulje od 45 min;
  • širenje zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm;
• opcija 2 - bol u kombinaciji s 1-2 od gore navedenih laboratorijskih i instrumentalnih znakova;
• opcija 3 - napad boli "žučnog" tipa.

2. Gušterača - bolovi u lijevom hipohondrijumu, zračeći prema leđima, smanjuju se pri savijanju prema naprijed, ne razlikuju se od bolova kod akutnog pankreatitisa, mogu biti popraćeni povećanjem aktivnosti enzima gušterače u odsustvu uzroka (alkohol, žučna bolest):

• opcija 1 - sindrom boli u kombinaciji sa sljedećim laboratorijskim i instrumentalnim znakovima:
  • povećana aktivnost serumske amilaze i / ili lipaze 1,5–2 puta veća od normalne;
  • širenje kanala gušterače s ERPCG u glavi gušterače preko 6 mm, u tijelu - 5 mm;
  • višak vremena uklanjanja kontrastnog sredstva iz sustava kanala u ležećem položaju za 9 minuta u usporedbi s normom;
• opcija 2 - bol u kombinaciji s 1–2 gore navedenih laboratorijskih i instrumentalnih znakova;
• opcija 3 - napad boli tipa "gušterače".

3. Mješovita - bol u epigastriju ili herpes zoster, može se kombinirati sa znakovima disfunkcije i žučnog i gušteračnog tipa.

Dijagnoza "hipertenzija Oddinog sfinktera" postavlja se u slučajevima kada zatvorena faza sfinktera traje duže od 6 minuta, a izlučivanje žuči iz zajedničkog žučnog kanala sporo, povremeno, ponekad popraćeno jakom kolikatnom boli u desnom hipohondriju.

Nedostatak OBD-a najčešće je sekundarni, u bolesnika s kolelitijazom, kroničnim kalkuloznim holecistitisom, uslijed prolaska kamenca, upale gušterače, sluznice dvanaesnika s opstrukcijom dvanaesnika. S duodenalnom intubacijom faza zatvorenog sfinktera Oddija skraćuje se manje od 1 minute ili nema faze zatvaranja sfinktera, nema sjene žučnog mjehura i kanala tijekom holecistoholangiografije, ubrizgavanje kontrastnog sredstva u žučne kanale tijekom fluoroskopije želuca, prisutnost plina u žučnim kanalima, smanjenje rezidualnog tlaka u chola smanjenje vremena primanja radiofarmaka u crijevo manje od 15–20 minuta hepatobiliscintigrafijom.

Dijagnostika

1. Transabdominalna ultrasonografija. Metoda ultrazvučnog probira zauzima vodeće mjesto u dijagnozi diskinezija (tablica), omogućuje vam da s velikom točnošću identificirate:

• značajke strukturnih promjena u žučnom mjehuru i žučnim kanalima, kao i u jetri, gušterači (oblik, mjesto, veličina žučnog mjehura, debljina, struktura i gustoća stijenki, deformacije, prisutnost suženja);
• priroda homogenosti šupljine žučnog mjehura;
• priroda intraluminalnog sadržaja, prisutnost intrakavitarnih inkluzija;
• promjene u ehogenosti parenhima jetre koje okružuju žučni mjehur;
• kontraktilnost žučnog mjehura.

Ultrazvučni znakovi diskinezije:

• povećanje ili smanjenje volumena;
• nehomogenost šupljine (hiperehogena suspenzija);
• smanjena kontraktilna funkcija;
• s deformacijom žučnog mjehura (pregibi, suženja, pregrade), koja može biti posljedica upale, diskinezija je mnogo češća;
• drugi znakovi ukazuju na upalni proces, upalu, kolelitijazu, služe za diferencijalnu dijagnozu.

2. Ultrazvučna holecistografija. Omogućuje proučavanje motoričke evakuacijske funkcije žučnog mjehura u roku od 1,5–2 sata od trenutka uzimanja holeretskog doručka do postizanja početne količine. Uobičajeno, 30–40 minuta nakon stimulacije, žučni mjehur trebao bi se smanjiti za 1/3–1 / 2 volumena. Produljenje latentne faze duže od 6 minuta ukazuje na povećanje tonusa Oddijeva sfinktera.

3. Dinamična hepatobiliscintigrafija. Na temelju registracije privremenih pokazatelja prolaska kratkotrajnih radionuklida duž bilijarnog trakta. Omogućuje procjenu apsorpcijske i izlučujuće funkcije jetre, akumulativne i evakuacijske funkcije žučnog mjehura (hipermotor, hipomotor), prohodnosti završnog dijela zajedničkog žučnog kanala, otkrivanje začepljenja bilijarnog trakta, insuficijencije, hipertoničnosti, grča Oddinog sfinktera, stenoze BDS-a, za razlikovanje organskih i funkcionalnih poremećaja, za razlikovanje organskih i funkcionalnih poremećaja uzorci s nitroglicerinom ili cerucalom. Uz hipertoničnost Oddinog sfinktera dolazi do usporavanja protoka lijeka u duodenum nakon holeretskog doručka. Ova metoda najtočnije omogućuje utvrđivanje vrste diskinezije i stupanj funkcionalnih poremećaja..

4. Frakcijska kromatska duodenalna intubacija. Daje informacije o:

• tonus i pokretljivost žučnog mjehura;
• ton sfinktera Oddija i Lutkensa;
• koloidna stabilnost žučnog mjehura i jetrena frakcija žuči;
• bakteriološki sastav žuči;
• sekretorna funkcija jetre.

5. Gastroduodenoskopija. Omogućuje isključivanje organskih lezija gornjeg dijela probavnog trakta, procjenjuje stanje OBD-a, protok žuči.

6. Endoskopska ultrasonografija. Omogućuje vam jasniju vizualizaciju terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, OBD-a, glave gušterače, mjesta ušća Wirsung-ovog kanala radi dijagnoze kamenaca, diferencijalne dijagnoze organskih lezija OBD-a i hipertoničnosti.

7. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija. Metoda izravnog kontrastiranja bilijarnog trakta omogućuje otkrivanje prisutnosti kamenaca, stenoze OBD-a, dilatacije bilijarnog trakta, izradu izravne manometrije sfinktera Oddija, igra veliku ulogu u diferencijalnoj dijagnozi organskih i funkcionalnih bolesti.

8. Računalna tomografija. Omogućuje prepoznavanje organskih oštećenja jetre i gušterače.

9. Laboratorijska dijagnostika. U primarnim disfunkcijama laboratorijski testovi su normalni, što je važno za diferencijalnu dijagnozu. Prijelazni porast razine transaminaza i enzima gušterače može se primijetiti nakon napada s disfunkcijom sfinktera Oddija.

Liječenje

Glavni cilj je vratiti normalan odljev žuči i soka gušterače u dvanaesnik.

Osnovni principi liječenja:

1) normalizacija procesa neurohumoralne regulacije mehanizama izlučivanja žuči - liječenje neuroza, psihoterapija, uklanjanje hormonalnih poremećaja, konfliktne situacije, odmor, pravilna prehrana;
2) liječenje bolesti trbušnih organa koji su izvor patoloških refleksa na mišiće žučnog mjehura i žučnih kanala;
3) liječenje diskinezije, koje je određeno njezinim oblikom;
4) uklanjanje dispeptičnih manifestacija.

Liječenje hipertenzivne diskinezije

1. Otklanjanje neurotičnih poremećaja, korekcija autonomnih poremećaja:

• sedativi: infuzije biljaka valerijane i majčinstva, Corvalol, Novo-passit - imaju sedativni učinak, normaliziraju san, opuštaju glatke mišiće;
• sredstva za smirenje: Rudotel (medazepam) - 5 mg ujutro i popodne, 5-10 mg navečer; Grandaxin - 50 mg 1-3 puta dnevno;
• psihoterapija.

• dijeta s čestim (5-6 puta dnevno), razlomljenim obrocima;
• isključiti alkoholna i gazirana pića, dimljena, pržena, masna, začinjena, kisela hrana, začini, životinjske masti, ulja, koncentrirane juhe (dijeta broj 5);
• isključiti ili ograničiti upotrebu žumanjaka, muffina, krema, orašastih plodova, jake kave, čaja;
• prikazuje heljdinu kašu, proso, pšenične mekinje, kupus.

• No-shpa (drotaverin) - 40 mg 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana do 1 mjeseca, za ublažavanje bolnog napada - 40-80 mg ili 2-4 ml 2% otopine intramuskularno, intravenozno kapanje u fiziološkoj otopini natrijevog klorida ;
• Papaverin - 2 ml 2% otopine intramuskularno, intravenozno; u tabletama 50 mg 3 puta dnevno;
• Duspatalin (mebeverin) - 200 mg 2 puta dnevno 20 minuta prije jela.

4. Prokinetika: Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 puta dnevno 1 sat prije jela.

5. Odeston (gimekromon) - djeluje antispazmodično, opušta sfinkter žučnog mjehura, žučnih kanala i sfinkter Oddija, bez utjecaja na pokretljivost žučnog mjehura - 200-400 mg 3 puta dnevno tijekom 2-3 tjedna.

Liječenje hipotonične diskinezije

• frakcijski obroci - 5-6 puta dnevno;
• prehrana uključuje proizvode koji imaju choleretic učinak: biljno ulje, kiselo vrhnje, vrhnje, jaja;
• jelovnik treba sadržavati dovoljnu količinu vlakana, dijetalnih vlakana u obliku voća, povrća, raženog kruha, jer redovita stolica djeluje tonično na žučni trakt.

2. Koleretici - potiču žučnu funkciju jetre:

• Festal - 1-2 tablete 3 puta dnevno nakon jela;
• Holosas, Holagol - 5-10 kapi 3 puta dnevno 30 minuta prije jela, izvarak koleretskog bilja - 3 puta dnevno - 10-15 dana.

3. Pruža antispazmodično i koleretičko djelovanje:

• Odeston - 200-400 mg 3 puta dnevno - 2-3 tjedna. Učinkovito u slučajevima istodobne prisutnosti hipomotorne disfunkcije žučnog mjehura i hipermotorne disfunkcije sfinktera Oddija;
• Essentiale Forte N - 2 kapsule 3 puta dnevno.

4. Kolekinetika - povećava tonus žučnog mjehura, smanjuje tonus žučnih putova:

• 10-25% otopina magnezijevog sulfata, 1-2 žlice 3 puta dnevno;
• 10% otopina sorbitola, 50-100 ml 2-3 puta dnevno 30 minuta prije jela;
• biljni proizvodi.

• Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 puta dnevno 1 sat prije jela;
• Motilium (domperidon) - 10 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela.

6. "Slijepi tubus" - duodenalna intubacija i ispiranje dvanaesnika toplom mineralnom vodom, uvođenje 20% otopine sorbitola, koja smanjuje ili uklanja grč sfinktera, povećava odljev žuči - 2 puta tjedno.

Odeston je učinkovit u slučajevima istodobne prisutnosti hipomotorne disfunkcije žučnog mjehura i hipermotorne disfunkcije Oddinog sfinktera. Uz kombinaciju hiperkinetičke, normokinetičke disfunkcije žučnog mjehura i hiperkinetičke disfunkcije sfinktera Oddija, učinkovitost No-spa terapije doseže 70-100%. S kombinacijom hipokinetičke disfunkcije žučnog mjehura i hiperkinetičkog sfinktera Oddija, naznačeno je imenovanje Cerucala ili Motiliuma, moguće u kombinaciji s No-shpa. Uz kombinaciju hipermotorne disfunkcije žučnog mjehura i hipomotornog sfinktera Oddija, učinkovito je propisivati ​​ekstrakt artičoke od 300 mg 3 puta dnevno.

Antispazmodici su glavni lijek za liječenje hipertenzivnih, hiperkinetičkih disfunkcija žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera u akutnim napadima boli i bolovima u interictalnom razdoblju. Myotropni antispazmodici ciljano djeluju na glatke mišiće cijelog žučnog sustava. Rezultati brojnih studija pokazali su da je drotaverin (No-shpa) lijek izbora iz skupine miotropnih antispazmodika, omogućuje zaustavljanje boli, obnavljanje prohodnosti cističnog kanala i normalan odljev žuči u dvanaesnik te uklanjanje dispeptičkih poremećaja. Mehanizam djelovanja je inhibicija fosfodiesteraze, blokiranje Ca2 + -kanala i kalmodulina, blokiranje Na + -kanala, što rezultira smanjenjem tona glatkih mišića žučnog mjehura i žučnih kanala. Oblici doziranja: za parenteralnu primjenu - ampule od 2 ml (40 mg) drotaverina, za oralnu primjenu - 1 tableta No-Shpa (40 mg drotaverina), 1 tableta No-Shpa forte (80 mg drotaverina).

Prednosti No-Shpa:

• Brza apsorpcija: vršna koncentracija lijeka u plazmi javlja se nakon 45-60 minuta, 50% apsorpcije postiže se za 12 minuta, što karakterizira drotaverin kao brzo apsorbirani lijek.
• Velika bioraspoloživost: kada se uzima oralno, iznosi 60%, nakon jednokratnog uzimanja 80 mg drotaverin hidroklorida, maksimalna koncentracija u plazmi postiže se nakon 2 sata, dobro prodire u krvožilnu stijenku, jetru, stijenku žučnog mjehura i žučne kanale.
• Glavni metabolički put je oksidacija drotaverina u monofenolne spojeve, metaboliti se brzo konjugiraju s glukuronskom kiselinom.
• Potpuna eliminacija: poluvrijeme eliminacije je 9-16 sati, oko 60% kada se uzima oralno izlučuje se kroz gastrointestinalni trakt, a do 25% urinom.
• Dostupnost oblika doziranja No-shpa za oralnu i parenteralnu primjenu omogućuje široku upotrebu lijeka u hitnim situacijama.
• Lijek No-shpa može se koristiti tijekom trudnoće (nakon pažljivog vaganja ravnoteže koristi i rizika).
• Brzi početak djelovanja, dugotrajni učinak: parenteralna primjena drotaverina (No-Shpy) pruža brz (u roku od 2-4 minute) i izražen antispazmodični učinak, što je posebno važno za ublažavanje akutne boli.
• Oblik tablete također karakterizira brz početak djelovanja..
• Visoka klinička učinkovitost u malim dozama: 70%, 80% bolesnika ublažava simptome grča i boli u roku od 30 minuta.
• Nema značajne razlike u brzini postizanja antispazmodičnog učinka između monoterapije No-shpa i kombinirane terapije.
• Vremenski provjerena sigurnost, bez ozbiljnih nuspojava duže od 50 godina. Nedostatak antikolinergijske aktivnosti utječe na sigurnost drotaverina, proširujući krug osoba kojima se može propisati, posebno kod djece, kod starijih muškaraca s patologijom prostate, s istodobnom patologijom i zajedno s drugim lijekovima tijekom uzimanja dva ili više lijekova.

Dakle, pregled rezultata brojnih kliničkih studija ukazuje da je No-shpa učinkovit lijek za brzo ublažavanje grčeva i bolova kod hipertenzivnih, hiperkinetičkih oblika diskinezije žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera.

Književnost

1. Dadvani S. A., Vetshev PS, Shulutko A. M. i sur. Holelitijaza. M.: Vidar-M, 2000.139 s.
2. Leishner W. Praktični vodič za bolesti žučnih puteva. M.: GEOTAR-MED, 2001.264 str.: Ilustr.
3. Galperin EI, Vetshev P.S. Vodič za operaciju bilijarnog trakta. 2. izd. M.: Vidar-M, 2009.568 s.
4. Ilchenko A. A. Bolesti žučnog mjehura i žučnih puteva: Vodič za liječnike. M.: Anaharsa. 2006.448 str.: Ilustr.
5. Ilchenko A.A.Holelitijaza. M.: Anaharsa. 2004.200 str.: Ilustr.
6. Ivanchenkova R.A.Kronične bolesti bilijarnog trakta. M.: Izdavačka kuća "Atmosfera", 2006.416 str.: Ilustr.
7. Butov M. A., Shelukhina S. V., Ardatova V. B. Po pitanju farmakoterapije disfunkcije bilijarnog trakta / Sažeci V kongresa Znanstvenog društva gastroenterologa Rusije, 3. - 6. veljače 2005., Moskva. P. 330-332.
8. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. i sur. Uloga bilijarnog scintiskana u predviđanju potrebe za kolangiografijom // Br. J. Surg. 2000. broj 87 (2). P. 181-185.
9. Blasko G. Farmakologija, mehanizam djelovanja i klinički značaj prikladnog antispazmodičnog sredstva: drotaverin // JAMA India - The doctor's update, 1998, v. 1 (br. 6), str. 63–70.
10. Funkcionalne bolesti crijeva i žučnih puteva: klasifikacija i terapija // Gastroenterologija. 2001., br. 5, str. 1-4.
11. Racionalna farmakoterapija bolesti probavnog sustava / Ed. V. T. Ivashkina. M.: Litterra, 2003., 1046 str..
12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P. Drotaverin komunicira s Ca2 + kanalom L-tipa u materničnim membranama trudnih štakora // Eur. J. Pharmacol. 2002., v. 449, str. 55-60 (prikaz, stručni).
13. Malyarchuk V.I., Pautkin Yu. F., Plavunov N.F. Bolesti velike duodenalne papile. Monografija. M.: Izdavačka kuća "Cameron", 2004.168 str.: Ilustr.
14. Nazarenko P.M., Kanishchev Yu.V., Nazarenko D.P. Kirurške i endoskopske metode liječenja bolesti velikog duodenuma papile dvanaesnika i njihovo kliničko i anatomsko potkrepljivanje. Kursk, 2005.143 s.

A.S.Vorotyntsev, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor

GBOU VPO Prvo MGMU ih. I. M. Sechenov, Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, Moskva

Endoskopski znakovi duodenitisa

Članci medicinskih stručnjaka

Duodenitis - upalno-distrofične promjene na sluznici duodenuma. Najčešće je patološki proces lokaliziran u žarulji..

Po naravi distribucije postoje:

1. Totalni duodenitis.
2. Ograničeni duodenitis:
   1. distalni,
   2. proksimalno.

Etiologija i patogeneza su različiti: ukupni duodenitis nastaje kao rezultat difuznih bolesti sluznice tankog crijeva, proksimalno (bulbitis) - kao rezultat peptične ulkusne bolesti, osim folikularne; distalno, uključujući papilitis, prateće bolesti gušterače i žučnog sustava.

Oblici duodenitisa.

1. Površinski (umjereno izražen).
2. Izrazio.
3. Izgovoreno.
4. Atrofični duodenitis.

Folikularni duodenitis razmatra se odvojeno..

Površinski duodenitis. Sluznica je neravnomjerno edemska, područja upaljene sluznice izmjenjuju se s vanjski nepromijenjenim područjima. U područjima izraženog edema vidljiva je oštra hiperemija u obliku zasebnih mrlja (šareni izgled). Promjer mrlja pjegave hiperemije obično ne prelazi 0,2-0,3 cm, malo strše iznad ostatka edematozne sluznice. Postoji lagano zadebljanje nabora sluznice.

S izraženim duodenitisom, sluznica duodenuma je difuzno edematozna, ima više područja pjegave hiperemije, često se stapaju u polja promjera 1,5-2,0 cm. Na područjima točkaste hiperemije postoje krvarenja u malim točkama. Uz to se u sluznici crijeva pojavljuje prozirna svijetložuta opalescentna tekućina. Pri manipulaciji endoskopom, sluznica dvanaesnika lako krvari.

Endoskopska slika izraženog duodenitisa ista je kao i kod izraženog duodenitisa, ali oštrija. Područja pjegave hiperemije stapaju se u polja od 2,0-4,0 cm ili difuzne lezije, postoje krvarenja u malim točkama, sluznica je lako ranjiva, krvari. Na nekim se područjima pojavljuje erozija. Osim toga, u područjima najizraženijeg edema otkrivaju se višestruka bjelkasta zrna koja se oštro razlikuju u boji od okolne edematozno-hiperemične sluznice dvanaesnika i strše iznad njegove površine čiji promjer iznosi 0,5-0,8 mm. Ova endoskopska slika opisana je kao fenomen "griza". U lumenu dvanaesnika utvrđuje se nakupljanje velike količine tekućeg sadržaja sa značajnom primjesom žuči i sluzi.

Atrofični duodenitis. Uz edeme i hiperemiju otkrivaju se manje ili više široka područja prorijeđene, blijede sluznice. Omotač s prozirnom mrežicom od brojnih malih vaskularnih grana. Sluznica je često čista, bez nakupina sluzi.

Folikularni duodenitis. Na pozadini blijedo ružičaste sluznice vidljive su brojne, rjeđe usamljene, blijede, male izbočine zaobljenog oblika od 0,2-0,3 cm na širokoj bjelkastoj bazi. Često su višestruke: mogu se nalaziti u hrpi, a možda i na daljini. Obično lokaliziran u žarulji. Često s parazitskom invazijom: lamblia, helminths.

1. Umjereno izražen.
2. Izrazio.

Postoje 2 varijante norme velike duodenalne papile (BDS):

1. BDS se po boji ne razlikuje od okolne sluznice.
2. Dio OBD-a prekriven je bjelkastim, sjajnim, "blistavim" duktalnim epitelom.

Umjereno izražen papillitis. Sluznica u području bradavice je natečena, bradavica je blijeda, nema sjaja, moguća su žarišta hiperemije, resice mogu biti bjelkaste.

Izraženi papilitis. Oštra hiperemija, edem, blistavi uzorak nestaje, površina je neravna, kvrgava, veličina bradavice može se povećati na 1,5-2,0 cm.

Velika duodenalna (vater) papila: mjesto, funkcija i struktura

Velika duodenalna (vater) papila anatomska je tvorba koja se nalazi u crijevnoj šupljini. Iz njega se iz žučnog kanala otvara kanal kroz koji žučne kiseline i probavni enzimi gušterače ulaze u dvanaesnik..

Mjesto i struktura anatomske građe

Vater papila nalazi se u zidu duodenuma, u njegovom silaznom dijelu. Prosječna udaljenost između pilora i duodenalne papile je 13-14 cm. Smještena je uz uzdužni nabor na stijenci organa.

Vanjski je papirala Vatersa mala uzvisina veličine od 3 mm do 1,5-2 cm. Oblik tvorbe je promjenjiv, može imati oblik hemisfere, spljoštene platforme ili konusa. Na području velike papile dvanaesnika završava zajednički žučni kanal koji se kombinira s kanalom gušterače. U nekim se slučajevima (približno 20% bolesnika) ti kanali otvaraju u dvanaesnik s odvojenim otvorima. Takva anatomska varijacija ne smatra se znakom patologije, već varijantom norme, budući da odvojeni tokovi ni na koji način ne utječu na aktivnost probave..

Vaterova bradavica tvori ampulu hepato-gušterače, u kojoj se nakupljaju izlučevine žlijezda. Protok soka iz kanala kontrolira Oddijev sfinkter. To je kružni mišić koji može regulirati lumen duodenalne papile u skladu s fazama probave. Ako je potrebno da tajna uđe u crijeva, sfinkter se opušta, a šupljina papile se širi. Tijekom razdoblja odmora, kada osoba ne probavi hranu, kružni se mišić čvrsto steže i skuplja, što sprječava oslobađanje probavnih enzima i žuči u crijeva.

Funkcije

• odvajanje žučnog sustava od crijeva;
• kontrola protoka enzima u dvanaesnik;
• sprečavanje bacanja mase hrane u bilijarni sustav.

Bolesti velike duodenalne papile

Vaterov rak papile je zloćudna novotvorina u tkivu papile, koja se javlja prvenstveno ili se razvija s metastazama iz drugih organa. Tumor karakterizira relativno spor rast. U početku se simptomi bolesti možda neće pojaviti. Kasnije se dodaju znakovi opstruktivne žutice koji proizlaze iz preklapanja tumora žučnih kanala.

Klinička slika bolesti uključuje:

• žutilo kože i bjeloočnica;
• zimice, pojačano znojenje;
• proljev, promjena prirode izmeta (smrdljivi izmet s kapljicama masti);
• bolovi u gornjem dijelu trbuha s desne strane;
• svrbež kože;
• povećana tjelesna temperatura.

Prognoza za život pacijenta je relativno loša. S produljenim tijekom bolesti mogu se pojaviti teške komplikacije. Rak papile može uzrokovati crijevna krvarenja, poremećaje cirkulacije, kaheksiju. Patološki se proces može proširiti na druge organe, što dovodi do pojave metastaza.

Stenoza

Stenoza velike duodenalne papile je patologija koju karakterizira sužavanje lumena papile i oslabljen odljev sekreta gušterače i žučnog mjehura. Stenoza papile često se miješa s bolešću žučnih kamenaca, budući da je mehanizam razvoja ovih stanja vrlo sličan. Oba stanja imaju sljedeće simptome:

• oštra, iznenadna bol u desnoj strani trbuha;
• žutost kože i sluznice;
• vrućica;
• pretjerano znojenje.

Za razliku od kolelitijaze, stenoza Vaterove papile nikada ne dovodi do potpunog prestanka protoka žuči i enzima, stoga se razdoblja jake žutice kod ove patologije izmjenjuju s intervalima potpune remisije.

Diskinezija

Diskinezija velike duodenalne papile funkcionalni je poremećaj koji nastaje uslijed kršenja živčane regulacije kontrakcija Oddijevog sfinktera. Ovo stanje ima dva glavna oblika:

1. Atonija Vaterove papile dovodi do toga da je poremećena regulacija izlučivanja žuči, nekontrolirano ulazi u duodenum čak i izvan probavnog procesa.
2. Drugi oblik karakterizira hiperfunkcija Oddinog sfinktera, što dovodi do suženja lumena papile i sporog ispuštanja sekreta u crijevo.

Kliničku sliku bolesti karakteriziraju sljedeći simptomi:

• akutna bol u gornjem dijelu trbuha s desne strane, koja zrači prema lopatici;
• veza neugodnih senzacija s unosom hrane;
• pojava noćne boli;
• Mučnina i povračanje.

Bolest ima kronični tijek. Dijagnoza disfunkcije velike duodenalne papile postavlja se samo ako simptomi patologije traju najmanje 3 mjeseca. Patologija zahtijeva složeno liječenje, koje uz lijekove uključuje i psihoterapiju za ispravljanje poremećaja živčanog sustava.

Vater papila se ne vizualizira što to znači

Velika duodenalna (vater) papila anatomska je tvorba koja se nalazi u crijevnoj šupljini. Iz njega se iz žučnog kanala otvara kanal kroz koji žučne kiseline i probavni enzimi gušterače ulaze u duodenum.

Mjesto i struktura anatomske građe

Vater papila nalazi se u zidu duodenuma, u njegovom silaznom dijelu. Prosječna udaljenost između pilora i duodenalne papile je 13-14 cm. Smještena je uz uzdužni nabor na stijenci organa.

Izvana je papila Vatersa mala uzvisina u veličini od 3 mm do 1,5-2 cm. Oblik formacije je promjenjiv, može izgledati poput hemisfere, spljoštene platforme ili konusa. Na području velike papile dvanaesnika završava zajednički žučni kanal koji se kombinira s kanalom gušterače. U nekim se slučajevima (približno 20% bolesnika) ti kanali otvaraju u dvanaesnik s odvojenim otvorima. Takva anatomska varijacija ne smatra se znakom patologije, već varijantom norme, budući da odvojeni tokovi ni na koji način ne utječu na aktivnost probave..

Vaterova bradavica tvori ampulu hepato-gušterače, u kojoj se nakupljaju izlučevine žlijezda. Protok soka iz kanala kontrolira se Oddijevim sfinkterom. To je kružni mišić koji može regulirati lumen duodenalne papile u skladu s fazama probave. Ako je potrebno da tajna uđe u crijeva, sfinkter se opušta, a šupljina papile širi. Tijekom razdoblja odmora, kada osoba ne probavi hranu, kružni se mišić čvrsto steže i skuplja, što sprječava oslobađanje probavnih enzima i žuči u crijeva.

Funkcije

• odvajanje žučnog sustava od crijeva;
• kontrola protoka enzima u dvanaesnik;
• sprečavanje ubacivanja mase hrane u bilijarni sustav.

Bolesti velike duodenalne papile

Vaterov rak papile je zloćudna novotvorina u tkivu papile, koja se javlja prvenstveno ili se razvija s metastazama iz drugih organa. Tumor karakterizira relativno spor rast. U početku se simptomi bolesti možda neće pojaviti. Kasnije se dodaju znakovi opstruktivne žutice koji proizlaze iz preklapanja tumora žučnih kanala.

Klinička slika bolesti uključuje:

• žutilo kože i bjeloočnica;
• zimice, pojačano znojenje;
• proljev, promjena prirode izmeta (smrdljivi izmet s kapljicama masti);
• bolovi u gornjem dijelu trbuha s desne strane;
• svrbež kože;
• povećana tjelesna temperatura.

Prognoza za život pacijenta je relativno loša. S produljenim tijekom bolesti mogu se pojaviti teške komplikacije. Rak papile može uzrokovati crijevna krvarenja, poremećaje cirkulacije, kaheksiju. Patološki se proces može proširiti na druge organe, što dovodi do pojave metastaza.

Stenoza

Stenoza velike duodenalne papile je patologija koju karakterizira sužavanje lumena papile i oslabljen odljev sekreta gušterače i žučnog mjehura. Stenoza papile često se miješa s bolešću žučnih kamenaca, budući da je mehanizam razvoja ovih stanja vrlo sličan. Oba stanja imaju sljedeće simptome:

• oštra, iznenadna bol u desnoj strani trbuha;
• žutost kože i sluznice;
• vrućica;
• pretjerano znojenje.

Za razliku od kolelitijaze, stenoza Vaterove papile nikada ne dovodi do potpunog prestanka protoka žuči i enzima, stoga se razdoblja jake žutice kod ove patologije izmjenjuju s intervalima potpune remisije.

Diskinezija

Diskinezija velike duodenalne papile funkcionalni je poremećaj koji nastaje uslijed kršenja živčane regulacije kontrakcija Oddijevog sfinktera. Ovo stanje ima dva glavna oblika:

1. Atonija Vaterove papile dovodi do toga da je poremećena regulacija izlučivanja žuči, nekontrolirano ulazi u duodenum čak i izvan probavnog procesa.
2. Drugi oblik karakterizira hiperfunkcija Oddinog sfinktera, što dovodi do suženja lumena papile i sporog ispuštanja sekreta u crijevo.

Kliničku sliku bolesti karakteriziraju sljedeći simptomi:

• akutna bol u gornjem dijelu trbuha s desne strane, koja zrači prema lopatici;
• veza neugodnih senzacija s unosom hrane;
• pojava noćne boli;
• Mučnina i povračanje.

Bolest ima kronični tijek. Dijagnoza disfunkcije velike duodenalne papile postavlja se samo ako simptomi patologije traju najmanje 3 mjeseca. Patologija zahtijeva složeno liječenje, koje uz lijekove uključuje i psihoterapiju za ispravljanje poremećaja živčanog sustava.

Timchishena Tatiana kontaktira s vama sljedećim izdanjem besplatnog e-maila "Kolelitijaza u pitanjima i odgovorima".

Prije svega želim vam čestitati Novu godinu! Ne znam za vas, ali za mene je ovaj praznik dugi niz godina ostao najsvjetliji, najčarobniji i najljubazniji. Iz godine u godinu čekam ga kao čudo, poput bajke! Jednom sam sveto vjerovao u ljubaznog i svemogućeg oca Frosta, a on mi je uvijek donosio darove i slatkiše. Zatim - svojoj djeci. Sada - za moje unuke. Ali najčudnije je što još uvijek, negdje u svom srcu, vjerujem u ovu slatku i dragu bajku. I znate, još me nikad nije prevarila!

Iskreno vam želim da vas dobrota, vjera i magija nikada ne napuste! Tako da imate vremena začeti sve svoje drage želje dok sat otkucava ponoć. I tako da će se sve vaše želje zasigurno, na najdivniji način, ostvariti! Budite zdravi, budite sretni! Mir i radost vama, vašim najbližim i najdražim ljudima!

Ajmo sad na posao!

Prvo: ove dvije tajne stvaraju se u dva potpuno različita organa..

Drugo: iz organa proizvođača u crijevo ulaze kroz dva odvojena kanala (tj. Do crijeva je isključena svaka mogućnost susreta).

Rak velike duodenalne papile zloćudni je tumor Vater papile koji se nalazi u regiji dvanaesnika. Karakterizira usporen rast i kasna metastaza s ranom pojavom opstruktivne žutice. Primjećuju se bolovi, povremeno povišenje tjelesne temperature, povećanje jetre i žučnog mjehura. U kasnijim fazama moguće je krvarenje. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir simptome, rentgenske podatke, rezultate fibrogastroduodenoskopije i biopsije. Kirurško liječenje: gastropankreatoduodenalna resekcija, papilektomija, duodenektomija, palijativna intervencija.

Opće informacije

Rak velike papile dvanaesnika - maligna neoplazija velike duodenuma (Vater) papile, lokalizirana u silaznom dijelu duodenuma i predstavlja fistulu glavnog kanala gušterače i zajedničkog žučnog kanala. Čini 40% ukupnog broja onkoloških lezija piloroduodenalne zone, 5% ukupnog broja gastrointestinalnih novotvorina i 1-2% ukupnog broja karcinoma različitih lokalizacija. Rak glavne duodenalne papile treći je najčešći uzrok opstruktivne žutice. Obično pogađa starije pacijente, prosječna dob pacijenata je 54 godine. Vrlo se rijetko otkriva u djece. Žene pate rjeđe od muškaraca. Liječenje provode stručnjaci iz područja onkologije, gastroenterologije i abdominalne kirurgije.

Uzroci raka Vaterove papile

Uzroci tumora nisu točno jasni. Stručnjaci primjećuju da je nasljedna predispozicija od neke važnosti - bolest se često dijagnosticira u obiteljima čiji članovi pate od obiteljske polipoze. Uz to, neki pacijenti imaju genetsku mutaciju K-ras. Utvrđeno je da se neoplazija može razviti kao rezultat malignosti adenoma bradavice Vater. Popis čimbenika rizika također uključuje kronični pankreatitis i bolesti hepatobilijarnog sustava.

Izvor raka velike duodenalne papile su transformirane stanice epitela sluznice dvanaesnika, kanala gušterače ili zajedničkog žučnog kanala. Neoplazmu karakterizira spor egzofitični rast. Po izgledu, neoplazija sliči papilomu, izraslini u obliku gljive ili u obliku cvjetače cvjetače. Endofitni oblici su rjeđi. S egzofitnim oblicima karcinoma velike duodenalne papile, žutica se često smanjuje, s endofitnim oblicima - konstantna. Promjer čvora tijekom njegovog kirurškog uklanjanja iznosi u prosjeku 3 mm.

Mikroskopskim pregledom otkrivaju se nakupine stanica i odvojeno ležeće endokrine stanice fuziformnog, trokutastog i cilindričnog oblika. Broj endokrinih stanica smanjuje se smanjenjem razine diferencijacije neoplazije. Obično rak velike duodenalne papile preraste u zajednički žučni kanal, također je moguće oštetiti gušteraču i duodenalni zid, limfogene i udaljene metastaze. Limfogene metastaze pronađene su u 21-51% bolesnika. Udaljena sekundarna žarišta rijetko se otkrivaju. Obično je zahvaćena jetra, rjeđe kosti, mozak, pluća i nadbubrežne žlijezde.

Rak velike duodenalne papile može u potpunosti začepiti lumen žučnog kanala, rjeđe se otkriva stenoza. Čak i uz djelomičnu kompresiju zbog oticanja sluznice, javljaju se grubi poremećaji odljeva žuči koji uzrokuju razvoj opstruktivne žutice. Pojavljuje se bilijarna hipertenzija, popraćena širenjem žučnih putova i kanala gušterače. Crijevna opstrukcija je vrlo rijetka. Širenjem procesa mogući su klijanje crijevne stijenke i kolaps neoplazije s razvojem unutarnjeg krvarenja.

Simptomi raka vater papile

Prva manifestacija bolesti često je opstruktivna žutica koja je nastala u pozadini somatske dobrobiti. Isprva je žutica obično isprekidana, normalizacija biokemijskih parametara krvi posljedica je smanjenja edema u području stenotskog žučnog kanala. Progresijom karcinoma velike duodenalne papile žutica postaje trajnija, promjena boje kože otkriva se nakon intenzivne boli popraćene jezom i bujnim znojem. Pacijenti se žale na jak svrbež. Intermitentna priroda žutice u kasnijim fazama (otkrivena u 51% slučajeva) posljedica je razgradnje karcinoma velike papile dvanaesnika, popraćene privremenom obnavljanjem prohodnosti žučnog kanala.

Palpacijom se utvrđuje hepatomegalija. U 60% bolesnika osjeća se povećani žučni mjehur ispod donjeg ruba jetre (Courvoisierov simptom). S produljenom opstrukcijom bilijarnog trakta javljaju se ciroza jetre i kronični pankreatitis. Invazijom karcinoma velike duodenalne papile u crijevnu stijenku i kasnijim raspadanjem tumora moguća su krvarenja (akutna masivna ili ponovljena manja) s razvojem anemije. S regionalnim metastazama dolazi do promjene sindroma boli.

Rani gubitak kilograma karakteristična je značajka karcinoma glavne duodenalne papile. Uzrok gubitka težine je stenoza ili začepljenje kanala gušterače, zbog čega enzimi neophodni za razgradnju bjelančevina i masti prestaju dolaziti u probavni trakt. Kršenje prohodnosti zajedničkog žučnog kanala dodatno pogoršava poremećaj apsorpcije masti i narušava apsorpciju vitamina. Gubitak kilograma i nedostatak vitamina uzrokuju adinamiju.

Pacijenti s karcinomom glavne papile dvanaesnika često imaju proljev, popraćen nadutošću i bolovima u trbuhu. Izmet je uvredljiv, glinastosiv. U naprednim slučajevima može se otkriti masni izmet. Kada se pojave regionalne metastaze, bilježi se promjena u prirodi sindroma boli. U kasnijim fazama utvrđuje se iscrpljenost i disfunkcije organa zahvaćenih udaljenim metastazama.

Dijagnostika raka Vaterove papile

Dijagnoza je opterećena značajnim poteškoćama zbog nespecifičnosti simptoma. U procesu dijagnoze onkolog se vodi pritužbama, podacima fizikalnog pregleda, radiografijom, transhepatičnom ili intravenskom holangiografijom, duodenalnom intubacijom, fibrogastroduodenoskopijom i drugim studijama. S žuticom se utvrđuje visoka razina bilirubina s prevlašću izravne frakcije, sterkobilin u fecesu je odsutan. U uznapredovalim stadijima raka velike duodenalne papile otkriva se anemija.

Prilično pouzdana studija je intubacija dvanaesnika, tijekom koje je često moguće otkriti krv u sadržaju dvanaesnika. Ponekad se tijekom ove studije otkrivaju stanice neoplazije i enzimi gušterače. Radiografski znakovi raka velike duodenalne papile su neravne konture ili defekt punjenja na području unutarnjeg zida duodenuma, kao i nedostatak prohodnosti ili deformacija žučnog kanala u području blizu bradavice Vater.

Prilikom izvođenja fibrogastroduodenoskopije otkriva se tumora slična tvorba i vrši se endoskopska biopsija sumnjivog područja. U nekim se slučajevima dijagnoza raka velike duodenalne papile ne može uspostaviti standardnim tehnikama; da bi se razjasnila priroda patologije, potrebno je napraviti laparotomiju, secirati vene na bradavicama, uzeti uzorke tkiva, a zatim na temelju podataka hitnog histološkog pregleda odlučiti o opsegu operacije. Diferencijalna dijagnoza je s hepatitisom, karcinomom glave gušterače i rakom bilijarnog trakta.

Liječenje raka vater papile

Glavna metoda liječenja ove patologije je operacija koja, ovisno o opsegu procesa, može biti radikalna ili palijativna. Skupina palijativnih operacija uključuje desetak različitih opcija za anastomoze, što omogućuje obnavljanje odljeva žuči u probavni trakt ili (rjeđe) sprječavanje kompresije duodenuma rastućim karcinomom velike duodenalne papile.

Radikalna operacija je teška i složena intervencija, stoga se provodi samo nakon pažljivog odabira bolesnika u skladu sa standardima, uključujući dopušteni stupanj iscrpljenosti, razinu bjelančevina u krvi, određene pokazatelje pulsa i vitalnog kapaciteta pluća itd. Pacijentima s karcinomom velike duodenalne papile izvode se gastropankreatoduodenalna resekcija. Ako postoje kontraindikacije za radikalnu intervenciju, izvode se uvjetno radikalne operacije: papilektomija, duodenektomija ili ekonomična resekcija pankreatoduodenala. Radioterapija i kemoterapija karcinoma velike duodenalne papile nisu učinkoviti.

Nekoliko pitanja o rezultatima EFGS-a

zdravo.
Imam 29 godina, žensko.

Od 14. godine, nakon pregleda, liječnici su dijagnosticirali kronični gastroduodenitis. U posljednje vrijeme povećali su se bolovi u trbuhu. Otišla sam liječniku po savjet, poslana u EFGS.
Evo što se dogodilo kao rezultat ankete (sve sam doslovno napisao, zajedno sa svim kraticama):

Poštovani, šaljem vam rezultate posljednjeg FGS-a. Htio sam...

Poštovani, šaljem vam rezultate posljednjeg FGS-a. Volio bih znati vaše mišljenje i prognozu.
Jednjak je slobodno prohodan, nabori su uzdužni. Peristaltika je sljediva, ispravna. Sluznica jednjaka je blijedo ružičasta, glatka, sjajna.
Srčana pulpa 40 cm od ruba sjekutića, peristaltika, ne zatvara se u potpunosti. Z-linija 1 cm iznad razine kardija je bistra, ujednačena, zadebljana. Tijekom inverzijskog pregleda, srčana pulpa ne pokriva čvrsto cijev aparata.
Želudac je normalne veličine, dobro proširen zrakom. U lumenu želuca umjerena količina bistrog želučanog soka s ljuskama sline. Peristaltika je točna, aktivni se mogu pratiti na svim odjelima. Sluznica je blago hiperemična, edematozna, sitnozrnasta. Nabori duž veće zakrivljenosti orijentirani su uzdužno, umjereno uvijeni.
Vratar je zaobljen, peristaltičan, potpuno se zatvara.
KDP žarulja nije deformirana. Sluznica lukovice duodenuma je blago hiperemična, blago edematozna. Silazna grana dvanaesnika dobro se širi zrakom. Sluznica je hiperemična, s inkluzijama tipa "griz" zbog limfangijektazije. Uzdužni nabor nije proširen. OBD nije pouzdano vizualiziran.
Uzimana je biopsija. Napravio otisak mrlje.
1. antrum. (1 komad)
2. tijelo. (1 komad)
Zaključak: Nedovoljna kardija. Distalni ezofagitis 1 žlica. Rasprostranjeni površinski gastritis. Duodenitis.
12.07.05
Histološki pregled:.1 Kronični površinski umjereno teški gastritis s minimalnom aktivnošću, žarišna hiperplazija epitela integumentarne jame. Helicobacter pylori nije otkriven..2 Kronični atrofično izraženi gastritis s minimalnom aktivnošću, žarišna hiperplazija epitela pokrovne jame, kompletna crijevna metaplazija, limfoidni agregati. Helicobacter pylori jednina.
13.07.05
Citološki pregled:.1,2 Pokrivni epitel jame s znakovima hiperplazije, crijevne metaplazije (.2), ​​distrofičnih promjena. Glavne i parijetalne stanične skupine u.2. Pronađeni su limfoidni elementi različitog stupnja zrelosti, neutrofili. Helicobacter pylori nije pronađen. Mješovita bakterijska flora.
14.07.05

"Volio bih znati vaše mišljenje i prognozu." - Moje mišljenje: bolest se može uspješno liječiti, ali, naravno, uzimajući u obzir kliničke manifestacije, tj. pritužbe itd.; prognoza: nakon odgovarajućeg liječenja, stanje sluznice se normalizira u roku od tri godine.

Endoskopska dijagnostika i liječenje tumora veće duodenalne papile

A. S. Balalykin, Onopriev A. V., Mutsurov H. S., Katrich A. N., Verbovskiy A. N.
Moskva, Krasnodar

Relevantnost

Trenutno se broj upalnih i neoplastičnih bolesti gušterače, žučnog kanala i velike duodenalne papile (BDS), koje uzrokuju opstrukciju ekstrahepatičnih žučnih kanala, nastavlja povećavati, a udio raka BDS među tumorima biliopankreatoduodenalne zone iznosi 10,1-18,3% (Rusakov V I. i sur., 1986.; Frosali D. i sur., 1990.).

Ekstremni malignost karcinoma gušterače-bilijarne regije i njegova kasna dijagnoza dovode do činjenice da je kirurško liječenje bolesnika popraćeno velikim operativnim rizikom i nemogućnošću izvođenja radikalnih operacija. Njihova je učestalost samo 4–27%, postoperativni mortalitet doseže 8–22%, a petogodišnja stopa preživljavanja samo 4–6% [M. V. Danilov i sur., 1995.; A. A. Movchun i sur., 1994.; V. A. Kubyshkin i sur., 2003].

Zbog ranih kliničkih manifestacija (opstruktivna žutica), OBD tumori se dijagnosticiraju u ranijoj fazi od tumora druge lokalizacije. Postojeće instrumentalne metode istraživanja (endoskopske, zračne, laparoskopske) ne omogućuju uvijek formuliranje najracionalnije taktike i vrste liječenja, i što je najvažnije, imaju značajna ograničenja u procjeni stadija bolesti.

Do 80-ih godina prošlog stoljeća razvijen je temeljno novi dijagnostički uređaj - eho endoskop, koji je kombinirao mogućnosti endoskopije i ultrazvuka fleksibilnih vlakana.

Karakteristična značajka i neosporna prednost metode nad drugima je što se ultrazvučni senzor pod vizualnom kontrolom postavlja u neposrednoj blizini područja ispitivanja, što omogućuje povećanje razlučivosti ultrazvučnog skeniranja. Uzimajući u obzir kratku udaljenost studije i dokazanu korelaciju između dobivene ultrazvučne slike i anatomske strukture zida šupljih organa gastrointestinalnog trakta (GIT), endo-ultrazvuk omogućuje slojevitu strukturnu procjenu OBD-a, okolnih organa i tkiva, vaskularnih i duktalnih formacija na istraživanom području. Dobiveni podaci omogućuju uspostavljanje dijagnoze i opravdanje plana liječenja.

Materijali i metode istraživanja. Analizirali smo rezultate liječenja 39 pacijenata sa sumnjom na maligne novotvorine dijagnosticiranim tijekom pregleda 421 pacijenta u razdoblju od 2004. do 2009. godine. u dobi od 35-77 godina.

Primijenili smo sljedeći instrumentalni dijagnostički algoritam: TAUS, fibrogastroduodenoskopija (FGDS), endo-ultrazvuk, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), fistulografija, računalna tomografija (CT) - kako je naznačeno.

Nedvojbena prednost TAUSI-a u odnosu na druge istraživačke metode je nepostojanje kontraindikacija i mogućnost njegove upotrebe kao ekspresne dijagnostičke metode.

Sljedeći su zadaci postavljeni za EGD: procijeniti prohodnost gornjeg dijela probavnog trakta, utvrditi specifične promjene u želučanoj sluznici i dvanaesniku, karakteristične za popratne bolesti želuca i dvanaesnika, utvrditi dostupnost i stanje OBD-a i periampularne regije, procijeniti tehničke mogućnosti provođenja terapijskih endoskopskih mjera na OBD-u.

Endoskopski ultrazvuk.

Koristili smo video endoskopski kompleks, EVIS EUS EXERA, Olympus, Japan, uključujući: video endoskopski centar CV-160, iluminator CLV-160, ultrazvučni endoskopski centar UM-60, radijalni ultrazvučni gastrovideoskop GF-UM 160.

Priprema bolesnika za endo-ultrazvuk pankreatobilijarnog sustava ne razlikuje se od one za konvencionalnu endoskopiju.

Endoskopskom ultrazvučnom pregledu nužno mora prethoditi endoskopski ili rendgenski pregled jednjaka ili želuca (da se izuzmu stenoze, divertikuli), jer se uvođenje ehoendoskopa vrši praktički bez vizualne kontrole.

Standardne položaje za endoskopski ultrazvučni pregled različitih organa predložili su M. Sivak (1982) i W. Strohm i M. Classen (1982) i odobrili Međunarodna konferencija o endoskopskoj ehografiji (Stockholm). Nakon toga, tehniku ​​su dopunili K. Inui i sur. (2004.).

Velika duodenalna papila - gledana u presjeku, pojavljuje se kao dodatna okrugla (ovalna) višeslojna tvorba zida silaznog dvanaesnika. Pri identificiranju OBD struktura određuju se mišićni sloj duodenuma (sloj smanjene ehogenosti), submukozni sloj duodenuma (sloj povećane ehogenosti), mišićni aparat sfinktera (tanki hipoehogeni sloj) i unutarnji hiperehogeni sloj koji odgovara sluzničkom i submukoznom sloju ampule papile..

Za proučavanje OBD-a u uzdužnom smjeru, potrebno je pomaknuti ultrazvučni senzor u proksimalnom smjeru povlačenjem endoskopa. Glavna su obilježja kanalske strukture; u ovom se slučaju ultrazvučna slika mijenja pojedinačno: u skladu s anatomskim odnosom terminalnih dijelova žučnih i gušteračnih kanala, međusobno u odnosu na zid duodenuma.

Porast BDS-a u veličinama većim od 1 cm, prepoznavanje dodatnih formacija u lumenu papile koje proizlaze iz njegovih zidova, promjena ehografskih karakteristika višeslojne strukture ove anatomske formacije tumači se kao patološka promjena BDS-a.

Ultrazvučna semiotika OBD bolesti. Endoskopski ultrazvučni dijagnostički kriteriji OBD tumora su: kršenje normalne višeslojne ehostrukture OBD, čvrsta formacija u projekciji OBD, smanjena ili mješovita ehogenost formacije, nejasne konture formacije.

Tumor može imati egzofitični (u lumen duodenuma) i endofitični ili obrnuti (u lumen distalnih kanala) oblike rasta. U početnim fazama rasta i male veličine formacije te u odsustvu infiltrativnog rasta, ne postoje pouzdani diferencijalno-dijagnostički kriteriji za karcinom i adenom..

Endoskopski ultrazvučni dijagnostički kriteriji za papilarni karcinom su: širenje hipoehogenih tkivnih masa na mišićni sloj duodenalne stijenke, u lumen zajedničkog žučnog kanala i GLP ili na zidove kanala, u parenhim gušterače i / ili otkrivanje limfnih čvorova u blizini OBD-a sumnjivih na njihov metastatski lev. M. i sur. 2002). To su važni diferencijalno-dijagnostički znakovi, jer otkrivanje barem jednog od njih određuje taktiku liječenja i dovodi u sumnju radikalnost endoskopske resekcije tumora. Podcjenjivanje ovih činjenica dovodi do nezadovoljavajućih rezultata endoskopskih metoda liječenja..

Najvažniji sakupljači limfe koji zahtijevaju detaljnu procjenu za točno određivanje limfogenih metastaza OBD tumora tijekom endosonografije su limfni čvorovi hepatoduodenalnog ligamenta, stražnji limfni čvorovi gušterače-dvanaesnika i gornji mezenterični limfni čvorovi.

Budući da se OBD tumori koji su infiltrirali u gušteraču ili periampularno područje ne mogu razlikovati od primarnih karcinoma gušterače, većina ih autora opisuje kao "OBD tumore" ili "periampularni karcinom". Budući da su obje vrste podjednako sklone metastazama, nije potrebna njihova preoperativna diferencijacija njihove lokalizacije. Preoperativno postavljanje ampularnog karcinoma temelji se na međunarodnoj klasifikaciji TNM čimbenika koju je usvojila europska organizacija "Union International Control Cancer".

rezultatima

Nakon složene primjene dijagnostičkih tehnika, 36 od 421 pregledanih bolesnika imalo je preliminarnu dijagnozu OBD tumora, a 34 pacijenta sumnjalo se na malignu prirodu procesa u fazi T1 - u 7 (20,6%), T2 - u 16 (47%), u stadij T3 - u 11 (32,4%) bolesnika.

Analizirali smo dijagnostičku vrijednost instrumentalnih metoda u dijagnostici OBD tumora i utvrdili da endo-ultrazvuk ima veću osjetljivost, specifičnost i dijagnostičku učinkovitost..

Indikacije za endoskopsko liječenje bile su predstavljene u 7 bolesnika. Nakon primjene kompleksa dijagnostičkih tehnika, prema makroskopskoj slici, otkrivene neoplazije podijeljene su u egzofitični i endofitni (obrnuti) oblik OBD tumora. Veličine utvrđenih formacija kretale su se od 8 do 32 mm. Morfološke karakteristike tumora raspodijeljene su na sljedeći način: visoko diferencirani adenokarcinom, adenom s displazijom III stupnja, adenom s displazijom II stupnja.

Mogućnost endoskopskog izrezivanja OBD tumora (Balalykin A.S. i sur. 2008, Katrich A.N. i sur., 2008) potkrijepljena je podacima endo-ultrazvuka (vrsta rasta formacije, prisutnost promijenjenih limfnih čvorova, stanje mišićnog sloja zida duodenuma, terminal odsječci žučnog i gušteračnog kanala). Svi su pacijenti podvrgnuti sekvencijalnom kompleksu endosurških intervencija, koji je obuhvaćao atipični "slojeviti" EPT korištenjem završnog papilotoma, nadopunjen kanalizacijskim EPT-om kod 6 pacijenata, elektroeksciziju tumora u petlji, uništavanje elektro- ili argonske plazme, kao i intervencije usmjerene na osiguravanje adekvatnog prolaska žuči i gušterače (stent, NBD). U postoperativnom razdoblju svi su pacijenti bili podvrgnuti intubaciji želuca i dvanaesnika i tečaju konzervativne terapije. Kontrolni pregledi provodili su se u roku od 3 do 6 mjeseci.

Uspjeh i sigurnost endoskopske intervencije određuju se pravilnim crtanjem petlje i racionalnom kombinacijom načina rezanja i koagulacije, pa su se, ovisno o obliku rasta tumora, tehnički aspekti izvođenja ove faze operacije promijenili. U slučaju endofitičnog oblika rasta tumora nakon izvođenja atipičnog "slojevitog" EPT-a, korištenjem krajnjeg papilotoma, izvedeni su "polumjesečni" granični rezovi sluznice unutar zdravih tkiva, u 3 slučaja dopunjeni uvođenjem otopine u submukozni sloj pomoću injektora za stvaranje "jastuka" ispod tkiva tumora. S našeg gledišta, ove tehnike pružaju:

1) adekvatno bacanje endoskopske petlje na tumor;

2) smanjiti rizik od klizanja petlje;

3) resekcija "u bloku". Kako bi se spriječilo krvarenje i povećala ablastičnost operacije, izvršeno je elektro ili argonovo uništavanje plazme područja BDS neoplazme. Osiguravanje slobodnog prolaska žuči i soka gušterače postignuto je izvođenjem stenta za biliopankreatičnu žlijezdu.

Komplikacije kirurških intervencija bile su: intraoperativno krvarenje, zaustavljeno endoskopski, mikroperforacija dvanaesnika, koja je izliječena konzervativno.

U jednom slučaju, 3 mjeseca nakon operacije, kontrolni endo-ultrazvuk pokazao je nastavak rasta tumora. Pacijentu je izvršena resekcija pankreatoduodenala.

zaključci

1. Tehnika endoskopskog ultrazvuka najučinkovitija je metoda za dijagnosticiranje OBD bolesti, stadijuma malignog procesa i omogućuje planiranje obujma i vrste liječenja za pacijente. 2. Uspjeh, radikalnost i sigurnost endoskopske papilektomije određuje se složenošću endoskopskih tehnika i strogim poštivanjem faza njihove primjene. Uključivanje stentiranja kanala u algoritam liječenja osigurava slobodan prolazak žuči i soka gušterače te izbjegava postoperativne komplikacije.